泌
尿
器
科
的
一
般
検
査 | 診
察
法 | 視診 |
| 【所見】 | 側腹部の膨隆⇒小児では腎腫瘍・水腎症、成人では水腎症をまず疑う
下腹正中部の膨隆⇒尿閉などによる膀胱の尿貯留をまず疑う |
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| 触診 |
| 【方法】 | 仰臥位で両膝を曲げて立てさせ、腹壁を弛緩させた状態で行う |
| 【所見】 | 正常な状態では原則として腎は触知できない（ただし、小児や痩せた女性で触知することがある） |
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| 直腸診 |
| 【方法】 | 膝胸位or砕石位にて行う |
| 【所見】 | 前立腺…正常では表面平滑、弾性硬、クルミ大、正中に左右を分ける溝触知。前立腺肥大症では前立腺の腫大、正中の溝の不触知。前立腺癌では表面不整で石様硬
精嚢…正常では触知しない |
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| 聴診 |
| 【所見】 | 腹部の血管雑音⇒腎血管性高血圧が最も疑われる |
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神経学的
検査 |
| 【方法】 | - 睾丸筋反射
- 上部大腿内側面を擦ると、同側の精巣が挙上
- 球海面体反射
- 肛門に指を挿入した状態で、亀頭や陰核を刺激すると外肛門括約筋の収縮がみられる
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|
尿
一
般
検
査 | 24時間尿 |
| 【正常】 | 尿量：500～2500ml、比重：1.015～1.025、pH：5.0～8.0 |
| 【目的】 | 尿蛋白・尿糖などの1日排泄量の定量、CCr測定etc. |
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| 随時尿 |
| 【方法】 | 男性では、早朝一番尿の中間尿をThompsonの2杯分尿法で採取
女性では、早朝一番尿を導尿or外陰部清拭後の中間尿で採取 |
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| 尿沈渣 |
| 【方法】 | 尿採取後4時間以内に、標本作成を行って、400倍（強拡大）で鏡検 |
| 【所見】 |
| 赤血球 | 正常では1視野あたり数個以内 |
| 白血球 | 正常では1視野あたり1個未満。各視野5個以上あれば尿路感染症と診断。腎盂腎炎・間質性腎炎では、glitter cellとよばれる好中球が認められる |
上
皮
細
胞 | 尿細管上皮 | 糸球体腎炎、急性尿細管壊死、ネフローゼ症候群、重金属中毒でみられる |
| 移行上皮 | 膀胱炎、尿路結石、移行上皮癌、乳頭腫でみられる |
| 扁平上皮 | 単純性膀胱炎、検査時の外陰部からの混入でみられる |
| 卵円形脂肪体 | 尿細管上皮細胞が脂肪変性したもので、ネフローゼ症候群にみられる |
円
柱 | 硝子円柱 | 病的意義は少ない |
| 赤血球円柱 | 糸球体腎炎、ループス腎炎、腎静脈血栓症、心内膜炎などでみられる |
| 白血球円柱 | 慢性腎盂腎炎、ループス腎炎、間質性腎炎でみられる |
| 顆粒円柱 | 硝子円柱に壊れた上皮細胞がついて変性したもの。腎盂腎炎、間質性腎炎、糸球体腎炎、慢性重金属中毒でみられる |
| 脂肪円柱 | ネフローゼ症候群、ループス腎炎、糖尿病性腎症でみられる |
| ろう様円柱 | 腎炎末期、腎不全、腎アミロイドーシスなど重症腎障害でみられる |
| broad cast | 腎障害末期、重症腎障害でみられる |
telescoped
urinary sediment | 赤血球、白血球、赤血球円柱、白血球円柱、脂肪円柱、broad castなど、多種多様の成分を同時に認める尿沈渣。SLE、PNといった活動性糸球体腎炎を長期間認める疾患に特異的 |
| 結晶 | 正常尿でも尿酸塩、シュウ酸塩は認められる。尿が酸性を示し、正六角形の結晶が認められた場合にはシスチン尿症を疑う。その他、酸性尿では尿酸塩、シュウ酸Caがみられ、アルカリ尿ではリン酸塩、リン酸Mg・アンモニウム塩がみられる |
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| 尿細菌検査 |
| 【異常】 | 尿細菌培養にて105個/ml以上の細菌数がある場合、その細菌を起炎菌とする尿路感染症が存在していると考える |
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| Ultzmann法 |
| 【概念】 | 尿混濁の原因（血尿、膿尿、塩類尿、細菌尿、乳糜尿etc.）を調べるための検査 |
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| 尿細胞診 |
| 【判定】 | Papanicolau染色で細胞の形をClassⅠ～Ⅴまで分類（ClassⅢが擬陽性） |
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| 精液検査 |
| 【目的】 | 男子不妊症の原因究明、精嚢・前立腺疾患の診断 |
| 【方法】 | 5日以上禁欲させてから用手法で採取。20分ほどして液化してから検査 |
| 【正常】 | 精液量：2.0ml以上、精子数：4億5000万以上、運動率：50％以上、奇形率：20％以下 |
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| 前立腺液検査 |
| 【方法】 | 肛門より挿入した指先で前立腺をマッサージし、外尿道口に圧出し採取 |
| 【正常】 | 乳白色で粘稠（前立腺の炎症の程度によって変化する） |
| 【異常】 | 各視野10個以上のWBCが認められれば、前立腺炎と診断 |
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腎
機
能
検
査 | 総腎機能
検査 |
| 【種類】 |
| 腎機能 | 検査法 | 方法・所見 |
糸球体
機能 | 糸球体濾過量（GFR） | イヌリンorクレアチニンを用いて測定。正常値は100ml/分 |
| BUN | 正常値は9～21mg/dl |
| 血清クレアチニン値 | 正常値は、男性で0.6～1.2mg/dl、女性で0.4～0.9mg/dl |
| 腎血行能 | 腎血漿流量（RPF） | パラアミノ馬尿酸（PAH）のクリアランスにほぼ等しく、正常値は500ml/分 |
| 腎濾過能 | 濾過率（FF） | GFR/RPFで求められ、正常値は0.2 |
尿細管
機能 | PSP試験 | 15分値…正常では35％。Ccrとよく相関。20％以上であれば、手術O.K.
30分値…正常では50％ |
| 尿濃縮能 | Fishberg濃縮試験 | 第1～3分尿のうち、少なくとも1つが比重1.022以上であれば正常。腎機能の中で最初に障害される |
|
|
分腎機能
検査 |
| 【意義】 | 泌尿器科疾患には片側腎機能に障害が起こっているのに、総腎機能としては全く異常を示さないものが多いので、重要 |
| 【種類】 |
| 検査法 | 方法・所見 |
インジゴカルミン
排泄試験 | 1％インジゴカルミン5mlを静注し、膀胱鏡下で、青色の色素が両側尿細管口より排泄されるまでの時間を計測。近位尿細管機能が反映される。患側の尿細管口には、色素出現時間の遅延、染色が淡いといった所見が認められる（正常では3分以内に淡い青色尿が出現し、5～7分で濃青となる） |
静脈性腎盂造影
（IVP） | 腎・尿管・膀胱の位置・形態異常の有無、腎盂から膀胱までの尿路通過障害の有無などをみる |
| シンチグラム | 腎の位置・大きさ・形態、占拠性病変の有無などをみる |
| レノグラム | 腎・腎外組織の血液容量、腎血流量、尿細管機能、尿流状態などを知ることができる |
| 尿管カテーテル法 | 左右それぞれの腎からの尿の量・質などをみる。腎血管病変の診断に用いられるが、最近はあまり行われない |
| 静脈カテーテル法 | 腎静脈血中レニン測定etc. |
|
|
尿
水
力
学
的
検
査 | 膀胱内圧測定 |
| 【方法】 | 被検者を仰臥位にし、膀胱にカテーテルを挿入し、滅菌水or CO2をゆっくりと膀胱内に注入していき、内圧変化を測定 |
| 【正常】 | 正常膀胱の最大容量（約400ml）までは、尿貯留量が増加しても内圧はわずかしか上昇せず、400mlを越えると急激に上昇し、同時に尿意も高まる |
| 【診断】 | 神経因性膀胱の診断に有用 |
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| 尿流測定 |
| 【意義】 | 排尿困難の有無を客観的・無侵襲に評価できる。排尿困難の原因の鑑別もある程度可能 |
| 【方法】 | 排尿を始めてから終わるまでの時間と、その排泄される量を記録 |
|
尿道括約筋
筋電図 |
| 【方法】 | 会陰部より直接外括約筋に電極を刺入して記録
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|
Whitaker
test |
| 【意義】 | 尿管の通過障害を調べる |
| 【方法】 | 膀胱と腎盂の2ヶ所にカテーテルを挿入しておいて、腎盂側のカテーテルから持続ポンプでインジゴカルミン液で着色した生理食塩水を10ml/分で注入。腎盂と内圧の差が13cmH2Oまでは正常、それ以上では尿管通過障害を疑う |
|
| 膀胱鏡検査 |
| 【利 用】 | 膀胱内部の直接観察の他、経尿道的前立腺切除術や膀胱砕石術などの治療面にも応用される |
| 【合併症】 | 尿路感染、尿道・膀胱・尿管などの損傷、尿道狭窄、尿閉、無尿 |
| 【禁 忌】 | 前立腺炎・精巣上体炎・淋病・腎盂腎炎などの炎症が高度で活動性の場合、高度の前立腺肥大症、尿道狭窄 |
|
尿
路
造
影 | 腹部単純
X線検査
（KUB） |
| 【所見】 | 読影のポイントは、
①腎の輪郭（正常では右腎の方が左腎より低位）
②腎・尿路などの石灰化の有無
③腰筋陰影（シルエットサイン陽性⇒腎周囲膿瘍、腫瘍、血腫etc.）
④骨陰影（骨形成所見⇒前立腺癌の骨転移を疑う、骨溶解性所見⇒腎細胞癌の骨転移などを疑う）
⑤異常ガス像の有無（腎部に異常ガス像⇒気腫性腎盂腎炎、膀胱内に異常ガス像⇒膀胱腸管瘻） |
|
静脈性
腎盂造影
（IVP） |
| 【方 法】 | 20～40mlの造影剤を数分かけて静注 |
| 【所 見】 |
| | 注射後
の時間 | 読影のポイント |
ネフログラム相
（腎実質の造影） | 約5分 | ネフログラムの濃さ、変形や回転異常の有無、左右差、欠損の有無をみる（⇒馬蹄鉄腎、癒合腎、腎腫瘍、腎膿瘍、慢性腎盂腎炎、腎梗塞、無機能腎、腎下垂などで異常所見） |
ピエログラム相
（腎盂・腎杯の造影） | 約10分 | 腎杯・腎盂の形、変形、拡張の有無をみる（⇒腎実質部の占拠性病変、海綿腎、疝痛発作時、尿管狭窄、水腎症、尿管結石、腎盂尿管腫瘍などで異常所見） |
| 尿管の造影 | 約15分 | 尿管の走行、重複、変形、拡張の有無、蠕動をみる（⇒結石、尿管腫瘍、膀胱尿管逆流症、膀胱下垂などで異常所見） |
| 膀胱の造影 | 約15分 | 膀胱の大きさ、形態、欠損の有無などをみる（⇒膀胱憩室、前立腺肥大症などで異常所見） |
|
| 【禁 忌】 | 絶対禁忌…ヨードアレルギー、重症甲状腺機能亢進症、気管支喘息
相対禁忌…腎機能不全（血清Cr≧2.0mg/dl）、高齢者の脱水時、高度の心機能障害、骨髄腫、重症糖尿病etc. |
| 【副作用】 | 被爆の問題（特に小児、若年女性）の他、造影剤による副作用として、熱感、血管痛、脱水、血管内皮障害、赤血球変形、腎機能障害、アナフィラキシー様反応（くしゃみ、掻痒感、蕁麻疹、浮腫、気管支痙攣、ショック、心停止etc.）などがある |
|
点滴静注
腎盂造影
（DIP） |
| 【方法】 | 造影剤100mlを5～10分かけて点滴静注 |
| 【適応】 | 通常のIVPで腎盂・腎杯の造影が不鮮明であると予想され、腎盂・尿管・膀胱を鮮明に造影したい時 |
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逆行性
腎盂造影
（RP） |
| 【適 応】 | IVPやDIPで上部尿路が十分に造影されない時。しかし侵襲性が高く、CTが普及した今日では頻度は減少してきている |
| 【方 法】 | カテーテルを尿管から腎盂まで逆行性に挿入して造影剤を注入 |
| 【禁 忌】 | 活動性尿路感染が疑われる場合 ※ヨードアレルギー患者には使用可能 |
| 【合併症】 | 腎盂外溢流性上行性感染、カテーテルによる尿路損傷、尿管浮腫 |
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順行性
腎盂造影
（AP） |
| 【適 応】 | 高度の水腎症のために、IVP・DIP・RPでは尿路が造影されない場合。しかし侵襲性が高く、CTが普及した検査単独の目的で行う頻度は減少してきているが、経皮的手術や内視鏡手術を同時に行いたい場合には非常に有用である。また、腎瘻造設術への応用も行われている |
| 【方 法】 | 超音波下に腎臓を穿刺し、そこから直接造影剤を注入 |
| 【合併症】 | 出血etc. |
|
排尿時膀胱
尿道造影
（VCUG） |
| 【方法】 | カテーテルを尿道から膀胱に入れ、造影剤を注入（成人では200～300ml）。まずこの状態で正面の撮影（＝膀胱造影）。ついで排尿時にも撮影 |
| 【所見】 | 膀胱造影にて陰影欠損や変形像⇒膀胱壁に浸潤した腫瘍etc.
排尿時に尿管の造影⇒膀胱尿管逆流症（VUR）
その他、尿道憩室、後部尿道弁、神経因性膀胱の診断や、外傷による膀胱損傷の程度の把握、新膀胱造設後の縫合不全の有無の確認などにも用いられる |
|
逆行性尿道
造影（UG） |
| 【適応】 | 男性の尿道狭窄（女性は尿道が短いので、逆行性尿道造影を要する疾患はほとんどない）
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|
| 精嚢造影 |
| 【目的】 | 精管の通過障害、精嚢の形態をみる |
| 【方法】 | 精嚢に小切開を加え、精管が露出した状態として直接精管内に注射針を刺入し造影（比較的侵襲性大） |
|
血
管
造
影 | 選択的
腎動脈造影 |
| 【適応】 | 腎血管性病変（腎動脈狭窄、腎動脈瘤、腎動静脈瘻etc.）が疑われる時、嚢胞性腎腫瘍と腎嚢腫の鑑別、腎先天奇形、腎外傷、腎性血尿を認める時。また、腎血管性高血圧に対して、腎静脈血採取が行われることもある |
| 【所見】 | 腫瘍…動脈相での腫瘍血管像、実質相での腫瘍濃染
嚢胞…動脈相での動脈分枝の圧排像、実質相での欠損像 |
|
| 骨盤動脈造影 | |
| 副腎血管造影 |
| 【適応】 | 原発性アルドステロン症の局在診断のために、副腎静脈造影が行われることがある |
|
| CTスキャン |
| 【所見】 | 腎腫瘤の鑑別のポイントは、
・腎嚢胞…嚢胞内容は水と同濃度で、造影剤による増強（－）
・腎細胞癌…正常腎実質とほぼ同じ密度で、造影剤による増強（＋）のことが多い |
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| MRI |
| 【所見】 | 正常腎の皮質髄質境界…T1強調像で明瞭、T2強調像で不明瞭
水腎症、嚢胞性腎疾患…T1強調像で低信号、T2強調像で高信号
前立腺癌…peripheral zoneにT2強調像で比較的低信号
精巣…正常ではT2強調像で水に近い高信号、精巣腫瘍で低信号 |
| 【適応】 | MRI…CTと適応は似ているが、質的診断に特に有用
MRアンギオグラフィ…腎血管性高血圧のスクリーニング、腎移植時ドナーの腎血管系の評価、腎移植後合併症の腎動脈狭窄の評価etc.
MRウログラフィ…IVPで造影されない尿路、小児の閉塞性尿路疾患に特に有用 |
|
核
医
学
検
査 | レノグラム |
| 【方法】 | 腎選択性の高いRI（99mTc-DTPA、99mTc-MAG3 etc.）を静注し、腎で摂取・排泄されるRIの経時的変化を左右腎別に体外計測する |
| 【正常】 |
| | 概念 | 反映する機能 |
segment A
（血管相） | 注射後約20秒で急傾斜で上昇する部分 | 腎・腎外の血液容量 |
segment B
（分泌相） | 血管相に比べやや緩やかな勾配を示し、3～5分持続し、ピーク（B点）に達する部分 | 腎血流量と尿細管機能 |
segment C
（排泄相） | 緩やかに下降する曲線の部分 | 尿流状態 |
|
| 【異常】 | ・機能低下型…segment Aの勾配が緩やか、B点の出現が遅い⇒腎機能低下
・無機能型…RIの上昇がほとんど認められない⇒無機能腎
・閉塞型…B点がない（つまり、segment Cがみられない）⇒尿路閉塞、水腎症などによる腎盂の拡張※
※この鑑別のために、フロセミド利尿レノグラムが行われる |
|
腎シンチ
グラフィ |
| 【目的】 | 投与されたRIがどのように腎に集積するかをみることにより、腎の形体的変化や機能をとらえる。静的イメージが得られる |
| 【方法】 | 使用核種としては、
・99mTc-DTPA…糸球体より濾過される
・131I-OIH、123I-OIH、99mTc-MAG3…近位尿細管腔内へ分泌される
・99mTc-DMSA…皮質の近位尿細管細胞内や間質に集積 |
| 【所見】 | 読影のポイントは、①腎の位置・大きさ・形態、②腎腫瘍・腎嚢胞などの占拠性病変の有無 |
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副腎皮質
シンチグラフィ |
| 【方法】 | ヨード剤の事前投与により甲状腺への取り込みを抑制した上で、131I-adosterolを静注。約1週間後にシンチグラフィをとる |
| 【所見】 | 正常…両側副腎にほぼ同程度のRI集積
原発性アルドステロン症…腺腫の描出。一般に腺腫が小さいので、デキサメサゾン事前投与が必要
Cushing症候群…腺腫では片側にhot spot、健側は取り込み低下。Cushing病では両側にhot spot
副腎性器症候群…集積はそれほど認められない |
|
副腎髄質
シンチグラフィ |
| 【方法】 | 131I-MIBGを静注し、24時間後と48時間後にスキャンを行う |
| 【意義】 | 副腎髄質腫瘍（褐色細胞腫etc.）の診断や部位の検索、小児の後腹膜発生の神経芽細胞腫の診断に有用 |
|
骨シンチ
グラフィ |
| 【方法】 | 99mTc-MDPや99mTc-HMDPを投与して、2～4時間後にスキャン |
| 【所見】 | hot spot⇒悪性腫瘍（前立腺癌etc.）の骨転移、骨の炎症性病変、骨折、Paget病etc. |
|
| 腫瘍マーカー |
| 【種類】 | AFP（αフェトプロテイン）…精巣腫瘍のうち卵黄嚢腫瘍
β-hCG（βヒト絨毛性ゴナドトロピン）…精巣腫瘍のうち絨毛上皮癌
CEA（癌胎児抗原）…尿路腫瘍の他、結腸癌、膵癌、肺癌、胃癌etc.
PSA（前立腺特異抗原）、ACP（酸性ホスファターゼ）、γ-Sm（γ-セミノプロテイン）…前立腺癌
ALP（アルカリホスファターゼ）…腫瘍の骨・肝転移で特にALP3が上昇
LDH（乳酸脱水素酵素）…腎・膀胱・前立腺の悪性腫瘍 |
|
| 超音波断層検査 |
| 【方法】 | 経皮的走査…腎や膀胱の診察に有効
体腔内走査…前立腺に対して経直腸的走査etc. |
|
生
検
法 | 腎生検 |
| 【方 法】 | 針生検or開放性（観血的）生検 |
| 【適 応】 | 主病変が腎皮質に存在するびまん性の腎疾患のみに適応。具体的には、慢性糸球体腎炎、腎硬化症、ネフローゼ症候群、膠原病に伴う腎症、アミロイドーシスetc. |
| 【禁 忌】 | 絶対禁忌…全身衰弱、心不全、腎梗塞、腎動脈瘤、化膿性腎疾患、腎位置異常、単腎症、出血性素因、重症高血圧症、慢性腎不全の非代償期、腎細胞癌（腫瘍播種と出血の危険性）
相対禁忌…水腎症、多発性嚢胞腎、腎結核、尿毒症、腎盂腎炎、動脈硬化症 |
| 【合併症】 | 出血、疼痛、腎動静脈瘻etc. |
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| 膀胱生検 |
| 【適応】 | 悪性腫瘍の組織診断と悪性度の判定のために行う |
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| 前立腺生検 |
| 【適応】 | 悪性腫瘍の組織診断と悪性度の判定のために行う |
| 【方法】 | 経直腸的に超音波ガイド下に行うのが一般的 |
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| 精巣生検 |
| 【適 応】 | 男子不妊症の原因を調べるため、造精機能を診るために行う |
| 【方 法】 | 通常、開放性に行う |
| 【禁 忌】 | 絶対禁忌…精巣腫瘍が疑われる場合 |
| 【合併症】 | 陰嚢血腫、疼痛、ショック、血清陰嚢水腫 |
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| 副腎生検 |
| 【適応】 | 他疾患の検査中に偶然発見された非機能性副腎腫瘍や転移性副腎腫瘍が疑われる時 |
| 【禁忌】 | 絶対禁忌…褐色細胞腫（ショックを誘発する） |
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| Le Fort法 |
| 【目的】 | 尿道狭窄の際に、狭窄部を拡張するのに用いられる |
| 【方法】 | ①尿道に麻酔用ゼリーを注入、②糸状ブジーを4～5本挿入（⇒1本くらいは狭窄部を通過する）、③狭窄部を通過した糸状ブジーに金属ブジーをつなぎ、先へ進めると狭窄部を拡張することができる |
|
