妊娠悪阻
hyperemesis
gravidarum |
| 【概念】 | "つわり"が高度となり、全身状態に影響を及ぼした状態。著しい嘔吐により食物や水分の摂取が困難となり、脱水・栄養障害・電解質異常などが引き続いて起こる |
| 【疫学】 | 全妊婦の約1％。初妊婦、多胎妊娠、胞状奇胎などで頻度が高い |
| 【原因】 | 妊娠初期の内分泌・代謝の急激な変化、個人の性格や精神状態などの関与が考えられている |
| 【症状】 | 第Ⅰ期…嘔吐が著明で、食物・水分の摂取困難をきたし、脱水（⇒口渇、舌苔、皮膚乾燥、体重減少、血液濃縮、尿量↓etc.）、代謝異常（⇒尿中蛋白・ケトン体・円柱etc.）が出現 第Ⅱ期…著しい代謝障害（⇒呼気アセトン臭etc.）、極度の脱水（⇒著しい体重減少）、頻脈、血圧↓、発熱、著しい電解質異常（Na↓、K↓、Cl↓） 第Ⅲ期…脳神経症状（不眠、めまい、視力障害、頭痛、耳鳴りetc.）、血中BUN・ビリルビン↑、幻聴・幻覚、嗜眠状態、昏睡 |
| 【検査】 | 尿中ケトン体（＋） |
| 【治療】 | 安静、輸液（＋十分なビタミンと糖分の補給）がまず行われるが、治療が奏効しない場合は人工妊娠中絶を行う場合もある。鎮吐剤の投与は胎児に対する薬物の影響が懸念されるため、あまり好まれない |
| 【予後】 | 大部分は治療に奏効し、以後の妊娠経過には影響を及ぼさないが、第Ⅲ期に至った症例は予後不良 |
|
流産
abortion |
| 【概念】 | 妊娠22週未満の妊娠中絶。うち妊娠12週未満の流産を早期流産、12週以降22週未満の流産を後期流産とよぶ |
| 【疫学】 | 全妊娠の10～15％だが、高齢妊娠では率が高くなる。うち80％が早期流産 |
| 【原因】 | - 胎児側因子（自然流産の50～60％を占める）
- 染色体異常（トリソミー、モノソミー、3倍体etc.）、胎児付着物の異常（臍帯、胎盤などの異常）etc.
- 母体側因子
- 子宮収縮、子宮の器質的異常（子宮奇形、子宮筋腫、子宮頸管無力症、陳旧性頸管裂傷、Asherman症候群etc.）、感染症（梅毒、トキソプラズマ、クラミジア、風疹、CMV、パルボウイルスB19 etc.）、内分泌異常（甲状腺機能異常、副腎機能異常、糖尿病、黄体機能不全etc.）、全身疾患（高熱、著しい疲労、栄養障害、外傷etc.）、免疫異常（抗リン脂質抗体症候群、自己免疫疾患etc.）、心・腎疾患、放射線被曝、精神的要因、母体高齢etc.
|
| 【分類】 | ・切迫流産…胎児排出（－）、子宮口未開大、子宮内腔からの出血（＋）
・進行流産…胎児排出（±）、子宮口開大、子宮内腔からの出血（＋＋）
・完全流産…流産の際に胎児および付属物が完全に子宮外に排出された状態
・不全流産…流産の際に胎児および付属物が一部子宮内に残存
・稽留流産…妊娠22週未満に胎児死亡、流産徴候（－）、胎児は子宮内に停留
・遷延流産…妊娠22週未満に胎児死亡、流産徴候（＋）、胎児排出（－）
・感染流産…流産の経過中に細菌感染、放置すると敗血症に進行
・習慣流産…連続して3回以上自然流産を繰り返した状態。原因としては黄体機能不全が最多。その他、子宮頸管無力症、夫婦の染色体異常（相互転座etc.）、粘膜下子宮筋腫、頸管裂傷、子宮奇形なども原因となる |
| 【症状】 | 子宮収縮による下腹部痛＋性器出血が主症状 |
| 【検査】 | 超音波検査…胎児心拍が8週以降も確認できないorいったん確認された胎児心拍が消失
ホルモン検査…尿中hCGや血中プロゲステロンの上昇が小さい |
| 【診断】 | 鑑別診断としては、子宮外妊娠、胞状奇胎、遷延排卵etc. |
| 【治療】 | 切迫流産に対してはまず安静（＋薬物療法）
進行流産、不全流産に対しては子宮内容除去術（＋子宮収縮薬の投与＋抗生物質の投与）
頸管無力症に対してはシロッカー手術やマクドナルド手術 |
|
不育症
infertility |
| 【概念】 | 妊娠を希望する生殖年齢にある男女の間で、妊娠は成立するものの妊娠継続ができず、流産や早産をくり返し、生児が得られない場合。広義の不妊症に入れられることもある |
| 【疫学】 | 習慣流産の頻度は0.4～1.0％ |
| 【原因】 | ・子宮異常（10～20％）…中隔子宮などの子宮奇形、子宮腔癒着症、子宮筋腫、頸管無力症etc.
・内分泌異常…黄体機能不全、甲状腺機能異常、糖尿病etc.
・感染症…梅毒、クラミジア、トキソプラズマetc.
・自己免疫異常…SLE、抗リン脂質抗体症候群etc.
・夫婦のいずれかの染色体異常（10～15％）…相互転座etc.
・その他…血液型不適合、免疫学的因子、心理的要因、喫煙、飲酒etc.
※妊娠中毒症は妊娠後期に発症することがほとんどのため、原因となりにくい |
| 【治療】 | 原因に応じた治療が行われる |
|
頸管無力症
incompetent
cervical os |
| 【概念】 | 子宮頸管が妊娠早期に開大してしまう病態 |
| 【症状】 | 習慣流産（不育症） |
| 【検査】 | 経腟超音波検査（⇒子宮頸管長の短縮、内子宮口の開大）、子宮卵管造影（⇒子宮頸管の拡大） |
| 【治療】 | 頸管縫縮術（Shirodkar手術、McDonald手術） |
|
子宮外妊娠
ectopic pregnancy |
| 【概念】 | 受精卵が子宮腔内以外の場所に着床し、発育した状態 |
| 【疫学】 | 全妊娠の0.5～1.0％。うち98％が卵管妊娠（膨大部に多い） |
| 【分類】 | - 卵管妊娠
- 原因…卵管の異常による受精卵の輸送遅延、子宮内着床環境の変化、骨盤内感染・卵管の手術の既往etc.
症状…軽度の片側性の下腹部痛、少量の性器出血。最終的には卵管流産or卵管破裂により妊娠中絶
治療…卵管の摘出術、切開術、部分切除術の他、MTXによる胎児組織退縮も行われる
- 卵巣妊娠
- 症状・・・無月経、少量の性器出血、下腹部痛。妊娠初期に突然腹腔内出血をきたすこともある
治療…卵巣の部分切除術、卵巣の摘出
- 腹膜妊娠
- 原因…卵管妊娠や卵巣妊娠などで、流産や破裂などにより胎児組織が腹膜上でさらに発育を続けるという場合がほとんど
症状…胎動による不快感、腹痛、腫瘤触知
治療…診断がつき次第、開腹による胎児の摘出
- 頸管妊娠
- 原因…子宮の炎症・瘢痕、子宮筋腫、子宮奇形、人工妊娠中絶・帝王切開術の既往
症状…妊娠初期から少量の出血。胎児組織が剥離すると大量出血をきたし、急速にショック状態になる
治療…大量出血時には止血。大量出血前にはMTXにより胎児組織を退縮
|
| 【検査】 | 超音波検査…経腟超音波検査が特に有用で、妊娠5週以降でも子宮内に胎嚢像が認められない
ホルモン検査…尿中hCG、血中プロゲステロン→正常妊娠時に比べて低い
腹腔鏡検査…確定診断と同時に、胎嚢の除去を行うことができる
子宮内膜組織診…絨毛組織はなく、子宮内膜のArias-Stella反応（脱落膜化）を認める
Douglas窩穿刺…卵管流産や卵管破裂を起こしていれば、流動性・非凝固性の血液（Ht↑、ESR↑）が貯留 |
| 【診断】 | 鑑別診断としては、流産、卵巣出血、付属器炎、卵巣腫瘍茎捻転etc. |
|
子宮内発育遅延
intrauterine growth
retardation（IUGR） |
| 【概念】 | さまざまな原因によって胎児の発育が抑制され、胎児体重が当該在胎週数における児体重分布の10パーセンタイル以下、もしくは－1.5SD以下になった状態 |
| 【原因】 | ・母体因子…栄養障害、高地生活、喫煙、薬物、母体高齢etc.
・胎盤因子…妊娠中毒症に伴う子宮胎盤血流量の低下、臍帯付着部異常、胎盤形態異常etc.
・胎児因子…子宮内感染、染色体異常、骨形成異常症、軟骨発育不全症etc. |
| 【病態】 | 児が低酸素症にさらされると、化学受容体を介して胎児副腎よりカテコラミンが分泌され、末梢血管収縮が起こる。この血管収縮の程度に臓器間の差があるために、血流再配分が起こる。その結果、脳・心・副腎などの血流は増加し、肝・腎などの血流は低下する。したがって、羊水過少は慢性的な胎児低酸素症を表すよい指標となる |
| 【症状】 | 胎児の合併症…子宮内胎児死亡、脱水、多血症、血液濃縮、電解質異常、胎児仮死、羊水過少症etc.
新生児の合併症…高Bil血症、低Ca血症、低血糖、低体温etc. |
| 【検査】 | 超音波検査 |
| 【治療】 | 診断時の週数に応じて母児管理の方針は大きく異なる。妊娠20週以下では原因の検索を急ぎ、胎児予後と妊娠継続が可能か否かを検討する必要がある。妊娠21～29週では入院安静による厳重な胎児モニタリングが必要となる。妊娠30週以後ではできるだけ早い段階での人工早産が行われる |
|
早産，切迫早産
preterm delivery,
preterm labor |
| 【概念】 | 早産＝妊娠22週以降37週未満の分娩
切迫早産＝子宮収縮、性器出血、頸管開大などがあり、早産に至る可能性が高い状態 |
| 【疫学】 | 全出生数の約6～7％。近年増加傾向 |
| 【原因】 | 自然早産の原因…PROM、破水を伴わない子宮収縮、絨毛膜羊膜炎、頸管無力症、多胎妊娠、細菌腟症、羊水過多、絨毛膜血腫etc. 人工早産の母体側要因…産科出血、母体合併症（前置胎盤、常位胎盤早期剥離、重症妊娠中毒症etc.）etc.
人工早産の胎児側要因…胎児仮死、高度のIUGR、その他の重篤な胎児異常etc. |
| 【診断】 | - 切迫早産の診断
- 症状…子宮収縮、性器出血etc.
内診…頸管の開大・短縮
検査…CRP↑、羊水中の好中球エラスターゼ↑、細菌培養、経腟エコー検査（⇒頸管の開大・短縮）etc.
- 頸管無力症の診断
- 初産婦で頸管無力症を診断することは非常に困難であり、妊娠中期に反復する子宮頸管の無痛性開大と、それに引き続く破水からくる未熟児の娩出という臨床的な既往歴に基づいて診断される場合が多い
|
| 【治療】 | 感染の治療…抗生剤の投与
子宮収縮の抑制…β-刺激薬、硫酸マグネシウム、Caチャネル阻害薬、PG合成阻害薬などによる薬物療法
頸管無力症の治療…子宮頸管縫縮術（Shirodkar縫縮術、McDonald縫縮術） |
|
過期妊娠
postterm
pregnancy |
| 【概念】 | 妊娠が42週以上持続している状態 |
| 【疫学】 | 1～2％ |
| 【病態】 | 胎盤の機能低下（老化）→ガス交換・栄養物質の輸送の低下→周産期死亡・周産期罹病のリスク上昇
その他、CPDの発生頻度の増加、過熟児、羊水過少、変動一過性徐脈、胎児低酸素症etc. |
| 【検査】 | - 胎児胎盤機能検査
- 生理学的検査…NST、CST、胎動数の変化、BPS、パルスドプラーによる血流計測
生化学的検査…母体尿中E3濃度の測定、母体血液生化学検査（hPL、HSAP、CAP etc.）
その他の検査…超音波検査（⇒胎盤構造の変化をみる）、羊水鏡検査
- 胎児発育度の検査
- 超音波検査（⇒BPL、FL、胎児体重などを計測し、CPDの有無を判定）
|
| 【治療】 | CPD（＋）、巨大児、fetal distress（＋）⇒帝王切開を考慮
胎児胎盤機能低下（＋）⇒胎児心拍モニター下での分娩誘発
胎児胎盤機能正常で、子宮頸管成熟⇒胎児心拍モニター下での分娩誘発
胎児胎盤機能正常で、子宮頸管未成熟⇒子宮頸管成熟を促した後、胎児心拍モニター下での分娩誘発 |
|
多胎妊娠
multiple pregnancy |
| 【概念】 | 一つの母体内に複数個の妊卵が同時に着床し、発育している状態。児の数により、双胎、品胎、要胎、周胎などとよぶ |
| 【原因】 | 受精後の分割異常or過剰排卵が原因。多精子受精の場合、通常は着床することはなく、多胎の原因とはならない |
| 【分類】 | - 1卵性双胎
- 1個の卵が1個の精子と受精した後に、2個以上の胚芽に分割し、それぞれが1個体として発育する場合
| | 受精卵の分割時期 | 頻度 |
| 2絨毛膜2羊膜 | 受精後3日以内（桑実胚の分離） | 25～30％ |
| 1絨毛膜2羊膜 | 受精後4～7日（着床前の胞胚の分離） | 70～75％ |
| 1絨毛膜1羊膜 | 受精後8～12日（着床後の胚盤の分離） | 1～3％ |
| 1絨毛膜1羊膜（結合双胎） | 受精後13日以後（着床後の胚盤の分離） | かなりまれ |
- 2卵性双胎
- 2個の卵が排卵され、別々に受精、着床し、発育したもの。2絨毛膜2羊膜性胎盤となる
|
| 【疫学】 | 1卵性双胎の頻度は1/250、2卵性双胎の頻度は日本人では1/155（白人より低い）。最近では、排卵誘発や体外受精など、不妊症の治療による医原性の多胎妊娠が増加している |
| 【症状】 | 自覚症状…子宮底長・腹囲の過大、胎動の各所での自覚
他覚所見…2個以上の胎児大部分の触知、多数の胎児小部分の触知、胎児音の2ヶ所以上での聴取 合併症…流・早産、妊娠持続期間の短縮、双胎間輸血症候群（TTTS）※1、周産期死亡、IUGR、胎児奇形、妊娠中毒症（約40％）、母体貧血、胎位異常、羊水過多、臍帯異常、微弱陣痛、懸鉤※2、第2児娩出前の常位胎盤早期剥離、弛緩出血（←分娩後の続発性陣痛微弱が原因）、双胎の1児死亡（⇒1絨毛膜性双胎の場合、生児にDICなど凝固障害が生じる）etc.※1双胎間輸血症候群（TTTS）…1絨毛膜性双胎の場合に起こる。受血児は多血症、うっ血性心不全、胎児水腫、羊水過多となり、供血児は貧血、脱水、IUGR、羊水過少となるため、胎児仮死が発生しやすい
※2懸鉤…分娩時に両児の先進部が同時に下降して、小骨盤内でもつれあい、分娩が停止した状態。第1児が骨盤位の場合に起こりやすい |
| 【検査】 | 経腟エコー（⇒複数個の胎児心拍動を認める。1卵性か2卵性の鑑別、1絨毛膜性か2絨毛膜性の鑑別も重要） |
| 【治療】 | - 妊娠中の管理
- 母体の管理…流早産の予防（安静、子宮収縮抑制薬etc.）、栄養摂取、貧血の予防、妊娠中毒症の予防
胎児の管理…羊水過多の予知、NSTによる胎児監視、分娩前の評価（胎位、胎盤の性状、胎児well-being）
- 分娩の管理
- 第1児の胎位やCPDの有無などを総合的に判断して、分娩様式を選択する。多胎分娩において特に注意すべきこととしては、第1児娩出から第2児娩出までの時間（第1児娩出後に胎盤早期剥離が発生しやすいので、できるだけ30分以内に娩出する）、懸鉤・分娩後の弛緩出血の予防etc.
|
| 【予後】 | 1絨毛膜性双胎は2絨毛膜性双胎に比べ、TTTS、臍帯相互巻絡、懸鉤、羊水過多などが起こりやすく、予後不良で、双胎一児死亡も多い |
|
羊水過多症
polyhydramnios |
| 【概念】 | 羊水過多＝羊水量≧800mlの状態。臨床的にはMVP（最大垂直羊水ポケット）≧8cm、AFI（amniotic fluid index）＞18cmの場合をいう 羊水過多症＝羊水過多によって臨床症状が出現したもの |
| 【疫学】 | 0.25～1.1％ |
| 【原因】 | 羊水産生量の増大（胎児尿の過剰産生）…母体DMによる胎児高血糖、多胎妊娠（特にTTTSの受血児）etc. 羊水の吸収低下…胎児の羊水嚥下障害（無脳児、水頭症、二分脊椎etc.）、胎児消化管からの吸収障害※（胎児食道閉鎖、十二指腸閉鎖、輪状膵、小腸閉鎖etc.）、胎児循環障害（溶血性疾患、心奇形etc.）etc.
※鎖肛など下部消化管異常では羊水の腸管吸収は妨げられないので、羊水過多は起こさない |
| 【症状】 | 子宮の圧迫症状…腹部緊満、呼吸困難、起坐呼吸、心悸亢進、頻尿、胸内苦悶、悪心・嘔吐、浮腫、乏尿etc. 外診…波動感、胎児部分触知困難、胎児音聴取困難
内診…子宮下部の強い伸展 合併症…胎位・胎勢異常、IUGR、前・早期破水、分娩時の小部分・臍帯の脱出、微弱陣痛、弛緩出血、胎児先天奇形、周産期死亡、胎盤早期剥離etc. |
| 【検査】 | エコー検査の他、感染症のスクリーニングやOGTTなども行われる |
| 【治療】 | 安静、子宮収縮抑制薬投与などの保存的治療を行う。圧迫症状が強い時には対症的に羊水の穿刺・排除を行うこともある |
|
羊水過少症
oligohydramnios |
| 【概念】 | 羊水量＜100mlの状態。臨床的にはMVP＜1cm、AFI＜5cmの場合をいう |
| 【原因】 | 胎児尿路奇形（腎無形成によるPotter症候群※、多嚢胞腎etc.）、重症妊娠中毒症、前期破水、過期産、胎盤機能不全、母体ウイルス感染症、潜在胎児仮死etc.
※Potter症候群…肺の低形成を伴う無腎症で、新生児期の呼吸困難、血行動態不安定、アシドーシス、浮腫、特有顔貌（Potter顔貌）を示す |
| 【症状】 | 自覚・他覚症状…強い胎動（時に疼痛として感じる）、胎児部分の明瞭な触知、胎心音の明瞭な聴取etc. 合併症…胎児奇形（肺の低形成、内臓脱出、強制姿勢による顔面奇形、関節拘縮、内反足、四肢彎曲、四肢・指趾離断etc.）、臍帯圧迫による胎児仮死、微弱陣痛、遷延分娩、胎盤早期剥離etc. |
| 【検査】 | エコー検査の他、母体因子の検査、母体免疫学的異常の検索、ウイルス検査etc. |
| 【治療】 | 特に本質的な治療法はない。対症的に人工羊水の注入を行うことがある |
|
血液型不適合妊娠
blood type
incompatibility |
| 【概念】 | 母体にはない血液型抗原が胎児側に存在する場合 |
| 【機序】 | 母体の感作…血液型不適合輸血、分娩後の母体後血腫の母体輸血、流早産・異所性妊娠、経胎盤出血etc.
母体から胎児への抗体の移行…経胎盤母体輸血etc. ⇒このため、第1子でも起こりうる
移行した抗体による胎児血の溶血 |
| 【各論】 | - 同種免疫性新生児溶血性疾患
| | ABO式血液型不適合妊娠 | Rh式血液型不適合妊娠 |
| 血液型 | 母体がO型で、
胎児がA型or B型 | 母体がD陰性で、胎児がD陽性 |
| 症状 | 新生児に早発黄疸
（生後24時間以内の黄疸） | ・水腫型…放置すると胎児死亡を起こす（最重症型）
・黄疸型…新生児早発黄疸や新生児重症黄疸をきたす
・貧血型…新生児溶血性貧血をきたす |
| 診断 | 直接Coombs試験（＋）※、
新生児赤血球の解離試験
にて抗A or抗B抗体検出 | 母体血の間接Coombs試験（＋）、抗D抗体（＋）、抗D抗体価↑。羊水検査にて⊿OD450↑。新生児の直接Coombs試験（＋）※、溶血（＋）、末梢血中の赤芽球・網赤血球↑ |
| 治療 | 光線療法
（高度であれば交換輸血） | 妊娠中の管理…抗D抗体（－）であれば、抗Dヒト免疫グロブリン（RhIG）を予防的に投与して、抗D抗体を経過観察。抗D抗体（＋）であれば、在胎週数・胎児の溶血の程度・胎児の成熟の程度などに応じて、胎児評価・抗D抗体価測定による経過観察、子宮内胎児輸血、分娩・胎外治療などの治療が選択される 新生児の管理…軽度の黄疸に対しては光線療法、高度の黄疸に対しては交換輸血を行う 分娩後の管理…母体が抗D抗体（－）で間接Coombs試験（－）、新生児が抗D抗体（＋）で直接Coombs試験（－）の場合、分娩後72時間以内に母体にRhIGを筋注し、感作を予防 |
※Rh不適合、ABO不適合とも、一般に児の直接Coombs試験（＋）となるが、ABO不適合の場合は直接Coombs試験（－）となることもある
- 同種免疫性新生児血小板減少症
- 症状…胎児期・新生児期に一過性の血小板減少症（消化管出血、点状出血）
診断…母体血中の抗血小板抗体（＋）でかつそれに対応する抗原が胎児血中に存在
治療…血小板輸血（HLA適合血小板、母親由来の血小板が好まれる）
|
|
胎児水腫
fetal hydrops |
| 【概念】 | 胎児に皮下水腫、腹水、胸水、心嚢水などを認める症候群（腔水症） |
| 【原因】 | 免疫性胎児水腫…Rh0（D）型などの血液型不適合妊娠（ABO式血液型不適合妊娠では起こらない） 非免疫性胎児水腫…胎児心疾患（PSVT、心収縮能低下、AVブロックetc.）、胎児染色体異常（nuchal trasparency etc.）、感染症（特にパルボウイルスB19感染症）、経胎盤輸血（胎児貧血）、胎児形態異常（特に動静脈吻合）etc. |
| 【疫学】 | 抗Dヒト免疫グロブリンのRh（－）母体への投与で免疫性胎児水腫は減少している |
| 【検査】 | 超音波検査（⇒羊水過多、胎盤の肥厚）、羊水検査（⇒免疫性胎児水腫では、⊿OD450↑） |
| 【治療】 | 免疫性胎児水腫では、子宮内胎児輸血により予後が著しく改善する |
| 【予後】 | 非免疫性胎児水腫は、胎児形態異常が原因のことが多く、一般に予後不良 |
|
妊娠中毒症
pre-eclampsia |
| 【概念】 | 高血圧and/or蛋白尿and/or浮腫を合併した妊娠（ただし、単なる妊娠偶発合併症ではない）
高血圧：140/90mmHg以上、蛋白尿：30mg/dl以上（24時間尿）、浮腫：1週間で500g以上の体重増加 |
| 【疫学】 | 妊婦全体の5～10％。初産婦、高齢産婦、肥満、多胎、羊水過多、DM合併妊娠に多い |
| 【分類】 | ・純粋型妊娠中毒症…妊娠20週～産褥6週までの期間のみ高血圧or蛋白尿or浮腫
・混合型妊娠中毒症…妊娠前から高血圧or蛋白尿or浮腫があり、妊娠により増悪
・子癇…妊娠中毒症によって起こった痙攣発作で、強直性痙攣の後に間代性痙攣が出現する。初産婦に多く、妊娠中毒症の最重症の状態。発作前に頭痛、胃部or右上腹部痛、眼華閃光が認められることが多い。また、初期には、顔面痙攣、眼球上転などを伴うチック期がある
・早発型妊娠中毒症…妊娠20週以降、32週未満に発症。重症例が高率
・遅発型妊娠中毒症…妊娠32週以降に発症
・重症妊娠中毒症…①収縮期血圧≧160mmHg、②拡張期血圧≧110mmHg、③24時間尿で蛋白量≧200mg/dl、④全身の浮腫、のうち1つ以上を認めるもの |
| 【症状】 | 浮腫や体重増加で初発することが多い。他には高血圧、蛋白尿。妊婦死亡の原因となりうる
母体の合併症…常位胎盤早期剥離、HELLP症候群、血液凝固異常（慢性のDIC状態）、肺水腫、網膜剥離、皮質盲、脳内出血etc.
胎児の合併症…子宮内発育遅延（IUGR）、胎児仮死、羊水過少etc. |
| 【検査】 | 胎児胎盤機能の評価が重要。エコー検査、NST、尿中エストリオール値測定、hPL値測定、羊水量判定（⇒胎児仮死で羊水過少）など |
| 【治療】 | 安静、食事療法（減塩・カロリー制限）。その他、重症時には、降圧薬（α-メチルドパ、血管拡張薬のヒドララジン；ACE阻害薬は禁忌）、ヘパリン・アンチトロンビン製剤（⇒DIC改善）、硫酸Mg（⇒子癇発作を予防）。重症例では妊娠の速やかな中断も行われる。子癇発作に対しては、バイトブロック挿入、気道確保、ルート確保、全身管理、鎮痙薬（硫酸Mg、ジアゼパム、フェノバルビタールetc.）・降圧薬の投与が行われる |
| 【予防】 | 低用量アスピリン療法、Ca投与 |
| 【予後】 | 妊娠終了後には臨床症状は速やかに改善することが多い。重症の妊娠中毒症を発症した場合には、次回の妊娠でも本症を発症することが多いと言われ、出産後2～3年の避妊が必要 |
|
常位胎盤早期剥離
abruptio placentae |
| 【概念】 | 子宮体部の正常な位置に付着している胎盤が、胎児の娩出以前に部分的or全面的に剥離した状態 |
| 【疫学】 | 全分娩の0.5％。妊娠中毒症に合併することが多い |
| 【原因】 | 原因不明な場合が多いが、原因の分かっているものとしては妊娠中毒症（⇒血管攣縮を招く）、胎盤機能不全、絨毛羊膜炎、喫煙、飲酒、コカイン乱用、子宮筋腫の合併etc. |
| 【症状】 | 腹部の激痛、出血（内出血が主だが、陣痛間欠期に増量する外出血がみられ、胎児娩出後に多量の外出血をきたすことが多い）、板状硬の子宮触知、子宮壁の圧痛など。症状は次第に進行する 母体の合併症…貧血、ショック、DIC（産科DICの原因として最多）、多臓器不全、Sheehan症候群etc.
胎児の合併症…胎児仮死、胎児死亡etc. |
| 【検査】 | NST（or CST）…さざ波状の子宮収縮や過強陣痛。病態が進行すれば胎児仮死所見（サイヌソイダルパターン、遅発一過性徐脈etc.）
超音波検査…胎盤の厚さの増大、胎盤と子宮壁の間に後血腫
血液検査…DICの所見を呈することが多い |
| 【診断】 | 最も鑑別を要する疾患は前置胎盤 |
| 【治療】 | 急速遂娩（通常は帝王切開）の適応。出血のコントロールができない場合には、子宮摘出を施行する。その他、出血性ショックに対する輸液・輸血療法、DICに対する抗DIC療法も必要となる |
|
前置胎盤
placenta previa |
| 【概念】 | 胎盤が内子宮口の全部or一部に付着して、胎盤が胎児より先進している状態。胎盤が子宮下部に付着しているが、内子宮口に近接していない場合は低位胎盤とし、前置胎盤には含めない |  |
| 【疫学】 | 妊娠中期に超音波検査で疑われる頻度は20％近いが、妊娠末期における頻度は約0.5％ |
| 【原因】 | 高齢妊娠、多胎、多産婦の他、子宮内操作などによる脱落膜の炎症・萎縮などが影響している |
| 【分類】 | ・全前置胎盤…子宮口の全周にわたって胎盤が存在
・部分前置胎盤…子宮口の一部に胎盤が存在
・辺縁前置胎盤…胎盤の付着部位が子宮口に接する |
| 【症状】 | 子宮収縮or腹痛を伴わない突発的で少量の外出血（警告出血）が主症状。通常妊娠中期かそれ以降に起こる
合併症…癒着胎盤、子宮内発育遅延 ※大量出血に陥らない限り、母体DIC、胎児仮死はまれ |
| 【検査】 | 超音波検査（まずは経腹、後に経腟）⇒胎盤が内子宮口を覆っている
※性器出血中の経腟超音波はあまり有用でない
NST…胎児well-beingの評価、子宮収縮の有無の確認を行う |
| 【診断】 | 不用意な内診は禁忌。鑑別診断としては、頸管妊娠、辺縁静脈洞破裂 |
| 【治療】 | 保存療法が主で、大量出血がない限り、安静・陣痛抑制療法で胎児が成熟するまで妊娠継続を図る。大量出血時or胎児成熟時には機を逸することなく帝王切開術を行う |
| 【予後】 | 分娩後の母体の予後は良好だが、子宮全摘出が必要となることがある
児の予後に関しては、未熟児の出生が最も問題になる |
|
潜在胎児仮死
chronic
fetal distress |
| 【概念】 | 胎盤のガス交換能の障害に基づく胎児の低酸素or酸血症が分娩前に起こった状態 |
| 【原因】 | 胎盤自身の機能障害 |
| 【症状】 | IUGR、胎児死亡etc. |
| 【検査】 | CST⇒positive（遅発一過性徐脈が50％以上）
NST⇒non-reactive（一過性頻脈の減少or消失、基線変動の低下etc.）
BPS…NST、呼吸様運動、胎動、羊水量、筋緊張の5項目から評価
胎児血流波形解析…臍帯動脈RI（UARI）、中大脳動脈RI（MCARI）、UARI/MCARI比etc. |
| 【治療】 | 肺成熟が認められれば分娩、未成熟であれば毎日NSTでフォロー |
|
| 死胎児稽留症候群 |
| 【概念】 | 死亡胎児が長期間子宮内に留まっていることにより、壊死融解した胎児・胎盤から遊離した組織トロンボプラスチンなどの凝固亢進物質が母体血中に移行し、DICを発症するという病態 |
| 【検査】 | 凝固線溶系（フィブリノゲン、ESR、FDP、Plt、AT-Ⅲetc.）の検査が必要 |
|
|
| 妊婦の交通外傷 |
| 【症状】 | 常位胎盤早期剥離…子宮壁の圧痛・板状硬 母児間輸血症候群（経胎盤輸血）…胎児貧血（NSTにてサイヌソイダルパターンor頻脈、胎児採血にてアシデミア）、胎児仮死、胎児死亡、合併症として胎児水腫 |
| 【検査】 | 胎児心拍数陣痛図による胎児モニタリング |
| 【治療】 | 規則的な子宮収縮があれば子宮収縮抑制薬の投与、高度の胎児貧血に対しては胎児輸血or急速遂娩 |
|
