尿細管機能異常

尿細管機能異常

近

位

尿

細

管

の

障

害

腎性糖尿
renal glucosuria

【原因】	近位尿細管におけるブドウ糖の再吸収過程の障害（AD遺伝）
【症状】	臨床症状なし
【検査】	尿糖（＋）、血糖値→、OGTT→、インスリン分泌能→
【治療】	不要

Hartnup病

【原因】	腸管・腎の近位尿細管における中性アミノ酸の再吸収障害（AR遺伝）
【症状】	トリプトファン再吸収障害⇒ニコチン酸欠乏症＝ペラグラ（皮膚炎、下痢、痴呆）
【検査】	血液検査⇒中性アミノ酸↓

シスチン尿症

【原因】	二塩基性アミノ酸の再吸収障害（AR遺伝）
【症状】	高シスチン尿症⇒尿路結石（⇒大きければ、尿路閉塞による疝痛、腎盂腎炎をきたす）
【検査】	血液検査⇒二塩基性アミノ酸（シスチン、リジン、アルギニン、オルニチン）↓ 尿沈渣⇒シスチン結晶（六角形の特有の結晶）
【治療】	十分な水分摂取、NaHCO3投与（⇒尿のアルカリ化）、D-ペニシラミンの投与

家族性
低リン血症性
ビタミンD抵抗性
くる病

【原因】	近位尿細管におけるPiの再吸収障害（原則としてXD遺伝）
【症状】	多くは乳児期に発症し、くる病となる
【検査】	血液検査⇒Pi↓、ALP↑、Ca→、PTH→、Vit. D↓
【治療】	リンと活性型ビタミンDの経口投与

Fanconi症候群

【概念】	近位尿細管で再吸収されるべきブドウ糖・アミノ酸・Pi・HCO3^-の再吸収がすべて障害された病態
【分類】	特発性…AR遺伝が多く、乳児期発症。近位尿細管上皮細胞のミトコンドリアにおけるATP産生障害が原因と考えられている後天性…重金属（Cd、Hg etc.）、Wilson病、骨髄腫、薬剤（変性テトラサイクリン、アミノ配糖体etc.）などが原因
【症状】	シスチンの再吸収障害⇒シスチン結石 HCO3^-再吸収障害⇒近位尿細管性アシドーシス Pi再吸収障害⇒低P血症によるくる病or骨軟化症
【検査】	尿検査⇒糖尿、汎アミノ酸尿、高P尿、pH↑ 血液検査⇒P↓、K↓、Ca↓、Cl↑、HCO3^-↓、代謝性アシドーシス、AG→
【治療】	シスチン尿症、近位尿細管性アシドーシス、低P血症に対する治療

Lowe症候群

【概念】	眼症状・神経症状・腎症状をきたすXR遺伝疾患。oculocerebrorenal syndrome of Lowe（OCRL）ともよばれる
【症状】	眼症状…先天性白内障が必発。他には、緑内障、小眼球症etc. 神経症状…新生児期からの筋緊張低下と精神発育遅滞腎症状…Fanconi症候群類似の尿細管障害

遠

位

尿

細

管

の

障

害

Bartter症候群

【原因】	Henle係蹄にあるNa⁺-K⁺-2Cl^-共輸送系、Cl^-チャネル、ROMKチャネルの遺伝子異常
【病態】	Na⁺-K⁺-2Cl^-共輸送系の機能障害→遠位尿細管中のNa⁺↑→RAA系の賦活化（続発性アルドステロン症） ┬→低K血症→腎におけるPG産生↑┬→血圧↓^※ ├→血圧↑^※ └→さらなるRAA系の賦活化 └→代謝性アルカローシス ※PGの降圧作用とRAA系の昇圧作用が相殺されるため、血圧は正常ループ利尿薬の過剰投与により、同様の病態を起こすことを偽性Bartter症候群という
【症状】	乳児期から低K血症による症状（筋力低下、四肢麻痺、尿濃縮力障害に伴う多尿etc.）をきたし、最終的に低身長となる。腎機能も徐々に低下し、成人に達する頃には1/3が末期腎不全に陥る
【検査】	血液検査⇒K↓、代謝性アルカローシス、Na→、Mg↓、Ca↑、AGⅡ負荷による反応性↓
【病理】	傍糸球体細胞の過形成
【治療】	K⁺の補給（経口的なKCl投与）、スピロノラクトンの投与、インドメタシンの投与

Gitelman症候群

【原因】	遠位尿細管の初区域にあるサイアザイド感受性Na⁺-Cl^-ポンプをコードする遺伝子異常
【病態】	サイアザイド感受性Na⁺-Cl^-ポンプの異常→その先の遠位尿細管中のNa⁺↑→Bartter症候群に類似の病態
【症状】	Bartter症候群に類似の症状を呈するが、はるかに軽症。臨床症状は低Mg血症に起因するテタニーが中心
【検査】	血液検査⇒K↓、代謝性アルカローシス、Mg↓（必発）尿検査⇒尿中Ca↓
【治療】	Bartter症候群にほぼ準じるが、低Mg血症に対するMgCl2投与が必要

Liddle症候群

【原因】	遠位尿細管の上皮細胞管腔側に存在するアミロライド感受性Naチャネルをコードする遺伝子異常
【病態】	アミロライド感受性Naチャネルの先天的な異常（開きっぱなし）→Na⁺の再吸収↑ ┬→高Na血症による血圧↑ └→低K血症、代謝性アルカローシス（電離平衡を保つため）
【症状】	原発性アルドステロン症と同様の臨床症状（高血圧、低K血症、代謝性アルカローシス）
【検査】	血液検査⇒PRA↓、血漿アルドステロン値↓
【治療】	トリアムテレンの投与

尿細管機能異常のまとめ
		Fanconi症候群	Bartter症候群	Gitelman症候群	Liddle症候群
障害部位		近位尿細管	Henle係蹄	遠位尿細管
病態		上皮細胞のミトコンドリアにおけるATP産生障害⇒近位尿細管における再吸収不全	上皮細胞の管腔側にあるNa⁺-K⁺-2Cl^-共輸送体の異常⇒遠位尿細管中のNa⁺↑⇒続発性アルドステロン症	サイアザイド感受性Na⁺-Cl^-ポンプの異常⇒Bartter症候群に類似の病態	上皮細胞の管腔側にあるアミロライド感受性Naチャネルの異常⇒上皮細胞内へのNa⁺流入↑↑
原因		特発性と、重金属中毒（カドミウムetc.）・Wilson病・骨髄腫・アミノ配糖体などによって起こる後天性とがある	本症は先天的な異常によるものだが、ループ利尿薬投与時にも同様の症状がみられる（偽性Bartter症候群）	本症は先天的な異常によるものだが、サイアザイド系利尿薬投与時にも同様の症状がみられる	AD遺伝によるチャネルの先天的異常が原因
臨床症状		シスチン結石、近位尿細管性アシドーシス（多尿となる）、くる病or骨軟化症など	低K血症による症状（筋力低下、四肢麻痺、多尿etc.）、低身長など。1/3は最終的に末期腎不全に至る。PG産生亢進のため、血圧は正常で、浮腫も認められない	Bartter症候群に類似するが、はるかに軽症である。臨床症状としては、低Mg血症に基づくテタニーが中心となる	高Na血症による高血圧の他、低K血症、代謝性アルカローシスに基づく症状を呈する
検査	Na				血清↑
	K	血清↓	血清↓	血清↓	血清↓
	Cl	血清↑
	Ca	血清↓	尿中↑	尿中↓
	Mg		血清↓（約40％）	血清↓（100％）
	P	血清↓、尿中↑
	pH	血清↓、尿中↑	血清↑	血清↑	血清↑
	その他	糖尿、汎アミノ酸尿	血漿レニン活性（PRA）↑、アルドステロン↑		PRA↓、アルドステロン↓
治療		特異的な治療法なし。シスチン尿症、低P血症、近位尿細管性アシドーシスそれぞれに対する治療を行う	対症療法のみ。KClの経口投与、スピロノラクトン投与、インドメサシン投与	Bartter症候群に準じるが、低Mg血症に対するMgCl2の投与が必要となる	トリアムテレン投与

尿細管性アシドーシス（RTA）
		遠位尿細管性アシドーシス（Ⅰ型）	近位尿細管性アシドーシス（Ⅱ型）	高K型尿細管性アシドーシス（Ⅳ型）
障害部位		遠位尿細管上皮に存在するα間在細胞によるH⁺分泌の低下	近位尿細管の上皮細胞におけるHCO3^-の再吸収低下	Ⅰ型の病態に加えて、遠位尿細管主細胞のNa⁺-K⁺ポンプまで回らなくなった病態
原因		続発性はSjo¨gren症候群、間質性腎炎、海綿腎、原発性副甲状腺機能亢進症、甲状腺機能亢進症、Vit. D中毒症、ルポイド肝炎、SLE、PBCなどで起こる。原発性はAD遺伝形式	Fanconi症候群の一症状として起こることが多いため、重金属（Cd、Hg etc.）、Wilson病、骨髄腫、薬剤（変性テトラサイクリン、アミノ配糖体、サルファ剤etc.）などが原因となる	アルドステロンの分泌不全（Addison病、糖尿病性腎症・間質性腎炎などに伴う低レニン低アルドステロン症etc.）、アルドステロンの作用不全（偽性低アルドステロン症）
臨床症状		低K血症⇒筋力低下、四肢麻痺、多尿低P血症・低Ca血症⇒骨軟化症高Ca尿症⇒尿路結石、腎石灰化	症状は軽く、低K血症に伴う軽度の筋力低下・四肢麻痺・多尿がみられる程度で、無症状のこともしばしば。時に尿酸結石を呈する	高K血症⇒神経筋症状（筋力低下、しびれ感、脱力感、致死的不整脈、悪心・嘔吐、下痢etc.）
検査	HCO3^-	血中↓、尿中↑	血中→～↓	血中↓、尿中↑
	K⁺	血清↓↓	血清↓	血清↑
	Ca²⁺	血清↓、尿中↑	血清→、尿中→	血清↓、尿中↑
	Cl^-	血清↑	血清↑	血清↑
	Pi	血清↓	血清→	血清↓
	負荷試験	NaHCO3負荷試験⇒尿中HCO3^- 排泄量≦糸球体濾過量の5％ NH4Cl負荷試験⇒尿のpH≧5.5	NaHCO3負荷試験⇒尿中HCO3^- 排泄量＞糸球体濾過量の15％ NH4Cl負荷試験⇒尿のpH＜5.5
	その他	AG→、続発性アルドステロン症、続発性副甲状腺機能亢進症、尿濃縮力低下	AG→、軽度の続発性アルドステロン症	AG→、アルドステロン↓or↑、腎機能異常
治療		アルカリ製剤（NaHCO3、Shohl液etc.）の投与	アルカリ製剤（NaHCO3）の投与、必要に応じてKの補給	アルカリ製剤の投与

※アルカリ尿とは尿pH≧7.0の状態を言い、RTA＝アルカリ尿とするのは誤り

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