尿細管機能異常




尿









腎性糖尿
renal glucosuria
【原因】近位尿細管におけるブドウ糖の再吸収過程の障害(AD遺伝
【症状】臨床症状なし
【検査】尿糖(+)、血糖値→、OGTT→、インスリン分泌能→
【治療】不要
Hartnup病
【原因】腸管・腎の近位尿細管における中性アミノ酸の再吸収障害(AR遺伝)
【症状】トリプトファン再吸収障害⇒ニコチン酸欠乏症=ペラグラ(皮膚炎、下痢、痴呆)
【検査】血液検査⇒中性アミノ酸↓
シスチン尿症
【原因】二塩基性アミノ酸の再吸収障害(AR遺伝)
【症状】高シスチン尿症⇒尿路結石(⇒大きければ、尿路閉塞による疝痛、腎盂腎炎をきたす)
【検査】血液検査⇒二塩基性アミノ酸(シスチン、リジン、アルギニン、オルニチン)↓
尿沈渣⇒シスチン結晶(六角形の特有の結晶)
【治療】十分な水分摂取、NaHCO3投与(⇒尿のアルカリ化)、D-ペニシラミンの投与
家族性
低リン血症性
ビタミンD抵抗性
くる病
【原因】近位尿細管におけるPiの再吸収障害(原則としてXD遺伝)
【症状】多くは乳児期に発症し、くる病となる
【検査】血液検査⇒Pi↓、ALP↑、Ca→、PTH→、Vit. D↓
【治療】リンと活性型ビタミンDの経口投与
Fanconi症候群
【概念】近位尿細管で再吸収されるべきブドウ糖・アミノ酸・Pi・HCO3-の再吸収がすべて障害された病態
【分類】特発性…AR遺伝が多く、乳児期発症。近位尿細管上皮細胞のミトコンドリアにおけるATP産生障害が原因と考えられている
後天性…重金属(Cd、Hg etc.)、Wilson病、骨髄腫、薬剤(変性テトラサイクリン、アミノ配糖体etc.)などが原因
【症状】シスチンの再吸収障害⇒シスチン結石
HCO3-再吸収障害⇒近位尿細管性アシドーシス
Pi再吸収障害⇒低P血症によるくる病or骨軟化症
【検査】尿検査⇒糖尿、汎アミノ酸尿、高P尿、pH↑
血液検査⇒P↓、K↓、Ca↓、Cl↑、HCO3-↓、代謝性アシドーシス、AG→
【治療】シスチン尿症、近位尿細管性アシドーシス、低P血症に対する治療
Lowe症候群
【概念】眼症状・神経症状・腎症状をきたすXR遺伝疾患。oculocerebrorenal syndrome of Lowe(OCRL)ともよばれる
【症状】眼症状…先天性白内障が必発。他には、緑内障、小眼球症etc.
神経症状…新生児期からの筋緊張低下と精神発育遅滞
腎症状…Fanconi症候群類似の尿細管障害




尿









Bartter症候群
【原因】Henle係蹄にあるNa+-K+-2Cl-共輸送系、Cl-チャネル、ROMKチャネルの遺伝子異常
【病態】
Na+-K+-2Cl-共輸送系の機能障害→遠位尿細管中のNa+↑→RAA系の賦活化(続発性アルドステロン症)
      ┬→低K血症→腎におけるPG産生↑┬→血圧↓
      ├→血圧↑                                └→さらなるRAA系の賦活化
      └→代謝性アルカローシス      ※PGの降圧作用とRAA系の昇圧作用が相殺されるため、血圧は正常
ループ利尿薬の過剰投与により、同様の病態を起こすことを偽性Bartter症候群という
【症状】乳児期から低K血症による症状(筋力低下、四肢麻痺、尿濃縮力障害に伴う多尿etc.)をきたし、最終的に低身長となる。腎機能も徐々に低下し、成人に達する頃には1/3が末期腎不全に陥る
【検査】血液検査⇒K↓、代謝性アルカローシス、Na→、Mg↓、Ca↑、AGU負荷による反応性↓
【病理】傍糸球体細胞の過形成
【治療】K+の補給(経口的なKCl投与)、スピロノラクトンの投与、インドメタシンの投与
Gitelman症候群
【原因】遠位尿細管の初区域にあるサイアザイド感受性Na+-Cl-ポンプをコードする遺伝子異常
【病態】サイアザイド感受性Na+-Cl-ポンプの異常→その先の遠位尿細管中のNa+↑→Bartter症候群に類似の病態
【症状】Bartter症候群に類似の症状を呈するが、はるかに軽症。臨床症状は低Mg血症に起因するテタニーが中心
【検査】血液検査⇒K↓、代謝性アルカローシス、Mg↓(必発)
尿検査⇒尿中Ca↓
【治療】Bartter症候群にほぼ準じるが、低Mg血症に対するMgCl2投与が必要
Liddle症候群
【原因】遠位尿細管の上皮細胞管腔側に存在するアミロライド感受性Naチャネルをコードする遺伝子異常
【病態】アミロライド感受性Naチャネルの先天的な異常(開きっぱなし)→Na+の再吸収↑
      ┬→高Na血症による血圧↑
      └→低K血症、代謝性アルカローシス(電離平衡を保つため)
【症状】原発性アルドステロン症と同様の臨床症状(高血圧、低K血症、代謝性アルカローシス)
【検査】血液検査⇒PRA↓、血漿アルドステロン値↓
【治療】トリアムテレンの投与

尿細管機能異常のまとめ
 Fanconi症候群Bartter症候群Gitelman症候群Liddle症候群
障害部位近位尿細管Henle係蹄遠位尿細管
病態上皮細胞のミトコンドリアにおけるATP産生障害⇒近位尿細管における再吸収不全上皮細胞の管腔側にあるNa+-K+-2Cl-共輸送体の異常⇒遠位尿細管中のNa+↑⇒続発性アルドステロン症サイアザイド感受性Na+-Cl-ポンプの異常⇒Bartter症候群に類似の病態上皮細胞の管腔側にあるアミロライド感受性Naチャネルの異常⇒上皮細胞内へのNa+流入↑↑
原因特発性と、重金属中毒(カドミウムetc.)・Wilson病・骨髄腫・アミノ配糖体などによって起こる後天性とがある本症は先天的な異常によるものだが、ループ利尿薬投与時にも同様の症状がみられる(偽性Bartter症候群本症は先天的な異常によるものだが、サイアザイド系利尿薬投与時にも同様の症状がみられるAD遺伝によるチャネルの先天的異常が原因
臨床症状シスチン結石、近位尿細管性アシドーシス(多尿となる)、くる病or骨軟化症など低K血症による症状(筋力低下、四肢麻痺、多尿etc.)、低身長など。1/3は最終的に末期腎不全に至る。PG産生亢進のため、血圧は正常で、浮腫も認められないBartter症候群に類似するが、はるかに軽症である。臨床症状としては、低Mg血症に基づくテタニーが中心となる高Na血症による高血圧の他、低K血症、代謝性アルカローシスに基づく症状を呈する



Na   血清↑
K血清↓血清↓血清↓血清↓
Cl血清↑   
Ca血清↓尿中↑尿中↓ 
Mg 血清↓(約40%)血清↓(100%) 
P血清↓、尿中↑   
pH血清↓、尿中↑血清↑血清↑血清↑
その他糖尿、汎アミノ酸尿血漿レニン活性(PRA)↑、アルドステロン↑PRA↓、アルドステロン↓
治療特異的な治療法なし。シスチン尿症、低P血症、近位尿細管性アシドーシスそれぞれに対する治療を行う対症療法のみ。KClの経口投与、スピロノラクトン投与、インドメサシン投与Bartter症候群に準じるが、低Mg血症に対するMgCl2の投与が必要となるトリアムテレン投与

尿細管性アシドーシス(RTA)
 遠位尿細管性アシドーシス(T型)近位尿細管性アシドーシス(U型)高K型尿細管性アシドーシス(W型)
障害部位遠位尿細管上皮に存在するα間在細胞によるH+分泌の低下近位尿細管の上皮細胞におけるHCO3-の再吸収低下T型の病態に加えて、遠位尿細管主細胞のNa+-K+ポンプまで回らなくなった病態
原因続発性はSjo¨gren症候群、間質性腎炎、海綿腎、原発性副甲状腺機能亢進症、甲状腺機能亢進症、Vit. D中毒症、ルポイド肝炎、SLE、PBCなどで起こる。原発性はAD遺伝形式Fanconi症候群の一症状として起こることが多いため、重金属(Cd、Hg etc.)、Wilson病、骨髄腫、薬剤(変性テトラサイクリン、アミノ配糖体、サルファ剤etc.)などが原因となるアルドステロンの分泌不全(Addison病、糖尿病性腎症・間質性腎炎などに伴う低レニン低アルドステロン症etc.)、アルドステロンの作用不全(偽性低アルドステロン症)
臨床症状低K血症⇒筋力低下、四肢麻痺、多尿
低P血症・低Ca血症⇒骨軟化症
高Ca尿症⇒尿路結石、腎石灰化
症状は軽く、低K血症に伴う軽度の筋力低下・四肢麻痺・多尿がみられる程度で、無症状のこともしばしば。時に尿酸結石を呈する高K血症⇒神経筋症状(筋力低下、しびれ感、脱力感、致死的不整脈、悪心・嘔吐、下痢etc.)




HCO3-血中↓、尿中↑血中→〜↓血中↓、尿中↑
K+血清↓↓血清↓血清↑
Ca2+血清↓、尿中↑血清→、尿中→血清↓、尿中↑
Cl-血清↑血清↑血清↑
Pi血清↓血清→血清↓
負荷
試験
NaHCO3負荷試験⇒尿中HCO3-
      排泄量≦糸球体濾過量の5%
NH4Cl負荷試験⇒尿のpH≧5.5
NaHCO3負荷試験⇒尿中HCO3-
      排泄量>糸球体濾過量の15%
NH4Cl負荷試験⇒尿のpH<5.5
 
その他AG→、続発性アルドステロン症、続発性副甲状腺機能亢進症、尿濃縮力低下AG→、軽度の続発性アルドステロン症AG→、アルドステロン↓or↑、腎機能異常
治療アルカリ製剤(NaHCO3、Shohl液etc.)の投与アルカリ製剤(NaHCO3)の投与、必要に応じてKの補給アルカリ製剤の投与
※アルカリ尿とは尿pH≧7.0の状態を言い、RTA=アルカリ尿とするのは誤り
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