腎臓病総論

腎臓の構造と機能

腎臓の構造

糸球体
glomerus

【組織】	毛細血管係蹄血管内皮細胞…最内層。穴がたくさん開いている基底膜…中間層。3層構造で、無孔性。Ⅳ型コラーゲンを主成分とする。サイズバリア（8nm以上の粒子は通過できない）、イオンバリア（マイナスに帯電）として機能糸球体上皮細胞（有足細胞）…最外層。多数の足突起を有し、濾過スリットを形成メサンギウム（毛細血管と毛細血管の間のスペース）メサンギウム細胞…毛細血管を締め付け、糸球体濾過量を調節メサンギウム基質…Ⅳ型コラーゲンが主成分

尿細管
kidney
tubule

【分類】

近位尿細管: 曲部…さまざまな物質や水の再吸収が行われる。管腔側はtight junctionになっているが、間質側には側面細胞スペースがある
直部…いくつかの有機酸の分泌が行われる
Henle係蹄: 下行脚…水、Na、Clの再吸収が行われる
上行脚…水、Na、Clの再吸収が行われる。遠位尿細管に移行する前に、輸出細動脈・輸入細動脈と異常に近接し、傍糸球体装置（Henle上行脚の緻密斑＋輸入細動脈の傍糸球体細胞）を形成
遠位尿細管: 直部・曲部…さまざまな電解質の再吸収・分泌、水の再吸収などが行われる
集合管…皮質・髄質を通過し、腎錐体の頂上で腎盂に開口。ADHの支配下に水の再吸収が行われる

腎の
血管

【動脈】	腎動脈→分節動脈→葉間動脈→弓状動脈→小葉間動脈→輸入細動脈→糸球体毛細血管→輸出細動脈 ┬→（皮質ネフロンの場合には）尿細管周囲毛細血管網 └→（傍髄質ネフロンの場合には）直血管
【静脈】	小葉間静脈→弓状静脈→葉間静脈→腎静脈

腎血流量と糸球体濾過量
腎血流量と腎血漿流量測定…1回の腎通過でほぼ完全に除去されるPAH（パラアミノ馬尿酸）を用いて測定 ⇒PAHクリアランスは、Q＝UV/P（U：尿中のPAH濃度、V：尿量、P：末梢静脈血漿中のPAH濃度） ≒腎血漿流量（RPF）となる ⇒RPFを（1－Ht）で割ると、腎血流量（RBF）が求められる正常値…RPF：650～700ml/分、RBF：約1,200ml/分（心拍出量の20～25％）糸球体濾過量測定…糸球体でほぼ完全に濾過されるが、尿細管で再吸収も分泌も行われないイヌリンやチオ硫酸Naを用いて測定するのが理想的だが、持続的点滴が必要で煩雑なため、臨床ではクレアチニン・クリアランス（Ccr）で代用されている。原則として24時間蓄尿が行われるが、外来では飲水の上で2時間尿量を求める簡便法も行われる ⇒クレアチニン・クリアランスは、Ccr＝Ucr×V/Pcr（Ucr：尿中Cr値、V：尿量、Pcr：血清Cr値） ≒糸球体濾過量（GFR）となる正常値…GFR：100ml/分を少し上回る程度（RPFの15～20％を占める）糸球体濾過率意味…腎臓を通過した血液の何％が濾過されたかを示す数値求め方…糸球体濾過率（FF）＝GFR/RPF 正常値…約20％ Starlingの法則血漿→間質液へ出て行く力は、静水圧、膠質浸透圧、毛細血管透過性の3つで規定される。糸球体の毛細血管は他の毛細血管に比べて、静水圧が高く、濾過に好都合である腎血流量の自己調節と糸球体濾過量 GFRは原則としてRBF（RPF）に比例する。しかし、血圧が80～200mmHgの範囲では、自己調整の仕組みがあり、腎血漿流量は変化しない。これには、輸入細動脈に存在する筋原反応と尿細管糸球体フィードバックの機序が関与している

尿細管の機能
		各物質の動態												機序		管腔液
		Na	Cl	K	Ca	Pi	水	H⁺	HCO3^-	ブドウ糖	アミノ酸	NH3	尿素	間質側	管腔側	管腔液
近位尿細管	曲部	○	○	○		○	○	×	○	○	○	－	－	Na⁺-K⁺ ATPase （対向輸送体） Na⁺-Cl^-共輸送体 Na⁺-HCO3^-共輸送体水チャネル（AQ1）	Na⁺-ブドウ糖、 Na⁺-アミノ酸の共輸送体 Na⁺-H⁺対向輸送体 CO2の拡散	等張
近位尿細管	直部	○	○	○		○	○	×	○	○	○	×	×		Na⁺-ブドウ糖、 Na⁺-アミノ酸の共輸送体 Na⁺-H⁺対向輸送体 CO2の拡散	等張
Henle 係蹄	下行脚	×	×	△			○	－	－	－	－	－		Na⁺-K⁺ ATPase K⁺-Cl^-共輸送体 Cl^-の受動的拡散	Na⁺-K⁺-2Cl^-共輸送系 ←ループ利尿薬 K⁺の受動的拡散	高張
Henle 係蹄	上行脚	○	○	△			－	－	－	－	－	－		Na⁺-K⁺ ATPase K⁺-Cl^-共輸送体 Cl^-の受動的拡散	Na⁺-K⁺-2Cl^-共輸送系 ←ループ利尿薬 K⁺の受動的拡散	高張
遠位尿細管	初区域	○	○	－	○		○	－	－	－	－	－	－	Na⁺-K⁺ポンプ	Na⁺-Cl^-共輸送系 ←サイアザイド	低張
遠位尿細管	残りの部分	○	－	×	○		○	×	－	－	－	－	－	Na⁺-K⁺ポンプ（アルドステロン支配下） ←スピロノラクトン	Naチャネル ←アミロライドトリアムテレン Kチャネル	低張
集合管		－	○	×			○	－	－	－	－	－	－	Na⁺-K⁺ポンプ（アルドステロン支配下）水チャネル（AQ2）（ADH支配下）

○：再吸収、×：分泌、△：再吸収と分泌の両方が起こる、－：再吸収も分泌も起こらない

尿の濃縮と尿量の調節
尿の濃縮と希釈	尿浸透圧Uosm：50mOsm/l～1400mOsm/lという広い範囲で変動する・尿浸透圧↓←自由水排泄↑←Henle係蹄の上行脚におけるNa⁺・Cl^-再吸収↑、ADH分泌↓ ・尿浸透圧↑←自由水排泄↓←ADH分泌↑
尿量の調節と利尿	尿量：正常では0.5～2l/日・尿量↑←腎血流量↑、水利尿（血漿浸透圧↓⇒ADH分泌↓）、尿崩症（中枢性、腎性）、高Ca血症、高Li血症、低K血症、浸透圧利尿（DM、グリセロール・マンニトールなどの浸透圧性利尿薬）・尿量↓←SIADH、ADHの過剰投与

腎臓の内分泌に関する機能

レニン

【分泌】	傍糸球体細胞（JG細胞）から分泌
【調節】	分泌刺激因子…腎動脈圧↓、細胞外液量↓ 分泌抑制因子…腎動脈圧↑、細胞外液量↑
【作用】	昇圧作用のあるアンギオテンシンⅡと鉱質コルチコイドであるアルドステロンの分泌を促進

エリスロポエチン
（EPO）

【作用】	赤血球系幹細胞（BFU-E、CFU-E etc.）のmRNAに働きかけてHbの産生を亢進させ、赤血球の増殖を促す

活性型ビタミンD3

【産生】	7-デヒドロコレステロールへの紫外線照射あるいは食事からの経口摂取によって生じたビタミンD3は、肝臓のC25水酸化酵素の働きにより25OHD3となり、さらに腎臓のC1水酸化酵素の働きにより1,25（OH）2D3（活性型ビタミンD3）となる

プロスタグランジン
（PG）

【種類】	血管拡張作用のあるPGE2・PGI2（プロスタサイクリン）の産生が中心だが、血管収縮作用のあるPGF2αなどの産生も認められる
【作用】	血行動態のコントロールに関与

カリクレイン

【概念】	蛋白分解酵素の一種で、血漿中に存在する他、腎などの多くの臓器で産生される
【作用】	キニノーゲンに作用し、腎において血管拡張作用を営むブラジキニンなどのキニン類を産生

※この他、腎はインスリンの分解も行っている

酸塩基平衡とその調節

動脈血pH

7.4±0.02（正常値）

Henderson-Hasselbalch式

pH ＝ pK＋log [HCO3^-]/[H2CO3] ＝ 6.1＋log [HCO3^-]/（0.03×PaCO2）

塩基過剰（BE）

動脈血を37℃、PaCO2を40mmHgとした場合に、pHを7.4に戻すのに必要な塩基or酸の量（mEq/l）
アルカローシスではプラスの値、アシドーシスではマイナスの値となる

アニオンギャップ（AG）

Na⁺－（HCO3^-＋Cl^-）のことで、有機酸やAlbなどの血漿蛋白の量が反映される。正常値は12±2。代謝性アシドーシスの病態鑑別に有用

代謝性アシドーシスの鑑別
	病態	疾患
AG↑	有機酸↑	ケトアシドーシス、乳酸アシドーシス、尿毒症、アルコール中毒、サリチル酸中毒、アセトン血性嘔吐症、糖原病、ショック、DM、膵全摘後
AG→	HCO3^-↓、H⁺↑、 K⁺↑、Cl^-↑	尿細管性アシドーシス、下痢、尿管造瘻術、Sjo¨gren症候群、21水酸化酵素欠損症、炭酸脱水素酵素阻害薬

アシドーシス・アルカローシスの分類

	病態	原因	代償機構
呼吸性アシドーシス	PaCO2↑	肺胞低換気	腎性代償でH⁺排泄、HCO3^-再吸収。その結果、Cl^-↓
代謝性アシドーシス	[HCO3^-]↓	HCO3^-の過剰喪失（下痢、膵全摘後、尿細管性アシドーシスetc.）、不揮発性の酸の過剰蓄積（糖尿病性ケトアシドーシス、乳酸アシドーシス、腎不全etc.）	呼吸性代償（Kussmaulの大呼吸）でPaCO2↓、NH4⁺による腎性代償、細胞内液を用いた代償で高K血症
呼吸性アルカローシス	PaCO2↓	肺胞過換気（過換気症候群、肺の拡散障害（間質性肺炎やARDSなどの急性肺水腫）の一時期、中枢神経病変に基づくものetc.）	腎性代償でHCO3^-再吸収・H⁺排泄を抑制
代謝性アルカローシス	[HCO3^-]↑	胃からのH⁺の喪失（頻回の嘔吐etc.）、腎からのH⁺喪失（鉱質コルチコイドの過剰症状、サイアザイド・ループ利尿薬の過剰投与etc.）	呼吸性代償（呼吸抑制）

尿の性状

pH：6.0前後（5.0～7.5）
比重：1.015前後（1.002～1.030）

腎疾患の主要症状

尿
量
・
排
尿
の
異
常

乏尿・
無尿

【概念】	乏尿＝1日尿量＜400ml、無尿＝1日尿量＜100ml ※尿閉＝膀胱まで到達した尿が何らかの理由で排泄できない状態
【原因】	腎前性（循環血漿量↓、心拍出量↓、血圧↓、両側腎動脈閉塞etc.）、腎性（両側腎皮質壊死etc.）、腎後性（尿管の閉塞、尿管結石etc.）

多尿

【概念】	1日尿量＞2.5l
【原因】	水利尿（尿濃縮力障害）、浸透圧利尿

頻尿

【原因】	多尿、膀胱の圧迫（膀胱萎縮、骨盤内腫瘍etc.）、後部尿道・膀胱の刺激症状（前立腺肥大、膀胱炎etc.）、心因性

夜間尿

【疾患】	慢性腎不全の初期、多尿・頻尿をきたす疾患

排尿痛

【疾患】	前部尿道炎（排尿初期痛）、急性膀胱炎（終末時排尿痛）、膀胱結核・膀胱周囲炎（排尿後痛）

尿

の

性

状

に

関

す

る

異

常

尿沈渣

【成分】

		ネフロン疾患	泌尿器科疾患	備考
細胞成分	上皮細胞	○	×
	赤血球	○	○	ネフロン疾患の場合には、一般に変形が目立つ
	白血球	○	○
円柱成分	硝子円柱	○	×	Tamm-Horsfall蛋白の関与のもとに尿細管で形成されたもの
	赤血球円柱	○	×	硝子円柱に赤血球がくっついたもの
	白血球円柱	○	×	硝子円柱に白血球がくっついたもの
	顆粒円柱	○	×	硝子円柱に崩れた上皮細胞がくっついて、変性してできたもの
	腎不全円柱	○	×	慢性腎不全で出現
析出成分	尿酸塩	×	×	高尿酸血症の他、正常でも出現することがある
析出成分	シュウ酸Ca	×	×	エチレングリコール中毒orシュウ酸塩の過剰摂取による

血尿

【概念】	赤血球を異常に多く含む尿
【方法】	通常は試験紙法で行う。感度のきわめて高い検査ではあるが、ヘモグロビン尿・ミオグロビン尿で偽陽性になり、ビタミンCなどの還元物質が大量に存在する場合には偽陰性となる
【原因】	腎実質由来…糸球体腎炎^※、sports related hematuria etc. ※急性糸球体腎炎、IgA腎症、膜性増殖性糸球体腎炎、急速進行性糸球体腎炎、ループス腎炎で高頻度にみられる。一方、巣状糸球体硬化症、膜性腎症、糖尿病性腎症、アミロイドーシスなど増殖性病変が軽度なものでは、血尿はみられないorあっても軽度腎盂より末梢の尿路由来…腎盂腎炎、膀胱炎、尿路結石、腎細胞癌（Grawitz腫瘍）、膀胱癌etc. 腎血管異常…腎動静脈瘻、腎静脈血栓症、Nutcracker現象（大動脈と上腸間膜動脈による左腎静脈圧迫）etc.

蛋白尿

【概念】

1日150mg以上の蛋白排泄がある場合に臨床上問題とされる

【方法】

	感度	偽陽性	偽陰性	その他の特徴
スルホサリチル酸法	きわめて高い（高すぎる）	X線造影剤・トルブタマイド・ペニシリン・セフェム系薬剤の存在下	強度のアルカリ尿	混濁尿には使えない
試験紙法	少し劣る	強度のアルカリ尿、高分子物質の存在下	Bence Jones蛋白	混濁尿にも使え、きわめて簡便

【原因】

機能的蛋白尿…激しい運動後、精神的興奮の後、起立性蛋白尿（思春期に多く、腰椎の前彎と関係がある）
糸球体性蛋白尿…糸球体腎炎、ネフローゼ症候群、膠原病、DM、抗癌剤etc.（尿蛋白はAlb中心）
尿細管性蛋白尿…近位尿細管障害をきたすFanconi症候群、Cd中毒、鎮痛薬etc.（尿蛋白はβ2-MG中心）
腎前性蛋白尿（overflow型蛋白尿）…横紋筋融解症、血管内溶血、骨髄腫、免疫疾患、悪性腫瘍etc.

膿尿

【概念】	沈渣中に多数の白血球が存在する病態（一般に1視野5個以上）
【原因】	腎尿路系の感染症、腎炎（急性糸球体腎炎、急性間質性腎炎、ループス腎炎etc.）

細菌尿

【概念】	尿中に多数の細菌が存在する病態（原則として尿培養で尿1mlあたり10⁵個以上のコロニー数が得られる場合）
【原因】	腎尿路系の細菌感染症

結晶尿

【概念】	尿沈渣に血症が認められる病態
【原因】	シスチン結晶⇒シスチン尿症シュウ酸Ca結晶⇒エチレングリコール中毒orシュウ酸塩の過剰摂取リン酸アンモニウムMg結晶⇒Proteus菌の尿路感染症

乳糜尿

【概念】	乳び管中のリンパ液が尿中に出現した病態
【原因】	リンパ液のうっ滞（フィラリアによる閉塞、後腹膜腫瘍による圧迫etc.）、泌尿器科系の外傷

高窒素
血症

【概念】	非蛋白窒素（尿素、尿酸、クレアチニン、アンモニアetc.）の血中濃度が上昇した状態
【指標】	BUN値（正常値：8～20mg/dl）、Cr値（正常値：男0.8～1.3mg/dl、女0.6～1.0mg/dl）が臨床上重要な指標となる BUN/Cr比の上昇⇒脱水、閉塞性尿路疾患、蛋白質摂取増大、蛋白異化亢進でみられる
【原因】	GFR↓ 蛋白の過剰摂取蛋白異化亢進…熱傷、消化管出血、高熱、ステロイドの大量投与、テトラサイクリンの投与etc. 尿細管での再吸収促進…脱水、利尿薬の投与、前立腺肥大、尿路結石etc.

電解質とその異常

高値

基準値

低値

【原因】	①排泄の低下（腎不全、尿毒症、Addison病（Schmidt症候群を含む）、スピロノラクトン投与）、②細胞内から細胞外への移行（アシドーシス、糖尿病、横紋筋融解症、化学療法時、高K血症性周期性四肢麻痺、β-ブロッカー投与etc.）、③偽性高K血症etc.
【症状】	神経筋症状（筋力低下、しびれ感、脱力感、致死的不整脈、悪心・嘔吐、下痢etc.）、心電図上のテント状T波・QRS延長
【対策】	K制限と陽イオン交換樹脂、NaHCO3投与、血液透析、GI療法

3.5～4.9

mEq/l

【原因】	①摂取不足（神経性食思不振症etc.）、②腎性喪失（原発性アルドステロン症、Cushing症候群、Bartter症候群、腎尿細管性アシドーシス、ステロイド投与、利尿薬投与、フロセミド投与、グリチルリチン投与etc.）、③腎外性喪失（嘔吐、下痢、下剤服用）、④細胞外から細胞内への移行(インスリン投与etc.)
【症状】	神経筋症状（筋力低下、しびれ感、脱力感、致死的不整脈、下痢）、多尿、心電図上のU波増大・T波平低化or陰転・ST低下
【対策】	K補給、原因除去

【原因】	原発性副甲状腺機能亢進症、悪性腫瘍、ビタミンD過剰症、サルコイドーシス、サイアザイド投与、成人T細胞白血病、不動etc.
【症状】	悪心・嘔吐などの消化器症状、脱水、意識障害、筋力低下、倦怠感、筋緊張低下、体重減少、腹痛、消化性潰瘍、膵炎、精神症状、腎などへのCa沈着、心電図上のQT短縮
【対策】	生理食塩水による補液、フロセミドによる利尿、原因除去、悪性腫瘍ではカルシトニン・ビスホスホネートの投与

8.5～10.5

mg/dl

【原因】	低アルブミン血症（補正Caは正常）、慢性腎不全、副甲状腺機能低下症（偽性を含む）、低Mg血症（大酒家etc.）、ビタミンD欠乏症、くる病、急性膵炎、甲状腺機能亢進症、Addison病etc.
【症状】	テタニー（Trousseau徴候^※1、Chvostek徴候^※2）、しびれ感、自律神経症状（気管支攣縮、発汗etc.）、中枢神経症状（全身痙攣、Parkinson症候群etc.）、心電図上のQT時間延長 ※1 Trousseau徴候…マンシェットで上腕を圧迫すると、手首の痙攣が生じる ※2 Chvostek徴候…顔面神経を外耳道の直前で軽くたたくと興奮する眼輪筋と口輪筋の一側性痙攣
【対策】	ビタミンD投与、Ca製剤投与、原因除去

【原因】	高Na血症をきたす原因、高張性脱水、下痢、尿細管性アシドーシス、炭酸脱水素酵素阻害薬の投与、呼吸性アルカローシスetc.
【症状】	高Na血症、代謝性アシドーシス
【対策】	高Na血症に対する対策、NaHCO3投与、高張性脱水では5％ブドウ糖液の点滴、原因除去

96～108

mEq/l

【原因】	低Na血症をきたす原因、代謝性アルカローシスをきたす原因（SIADH etc.）、嘔吐、胃液吸引、グリチルリチン投与、原発性アルドステロン症、Bartter症候群etc.
【症状】	低Na血症、代謝性アルカローシス
【対策】	低Na血症に対する対策、KCl投与、原因除去

【原因】	①体内の水分の減少（脱水、尿崩症、原発性アルドステロン症、非ケトン性高浸透圧性昏睡etc.）、②Na過剰投与
【症状】	神経症状（不隠・興奮・頭痛・振戦・痙攣・昏睡etc.）、脳出血、飲水行動
【対策】	5％ブドウ糖液による水分補給、原因除去

135～149

mEq/l

【原因】	SIADH（←クロルプロパミド・ビンクリスチン・クロフィブレート・カルバマゼピンによっても生じる）、Addison病、慢性腎不全、浮腫性疾患(うっ血性心不全、ネフロ―ゼ症候群、肝硬変)、Na欠乏、利尿薬投与、心因性多飲症etc.
【症状】	神経症状（不隠・興奮・頭痛・振戦・痙攣・昏睡etc.）、循環器症状（起立性低血圧・頻脈etc.）
【対策】	中枢神経症状に対して高張食塩水＋ループ利尿薬、SIADHに対して水制限、脱水に対して生理食塩水の点滴、原因除去 ※急激なNa値の補正は中心性橋髄融解症（CPM）をきたす恐れがあるので、禁忌

【原因】	組織挫滅、悪性腫瘍の化学療法後、ある程度進行した腎不全、副甲状腺機能低下症、ビタミンD過剰症etc.
【症状】	高度になると、低Ca血症、異所性石灰化、角膜混濁、結膜充血、皮膚の掻痒感、尿路結石etc.
【対策】	NaCO3の投与、血液透析

2.5～4.5

mEq/l

【原因】	摂取不足（飢餓、神経性食思不振症etc.）、副甲状腺機能亢進症、Fanconi症候群、家族性低P血症性くる病、ビタミンDの摂取不足、栄養不良状態（慢性アル中etc.）からの回復期etc.
【症状】	高度になると、神経症状（意識障害、知覚異常etc.）、筋症状（筋力低下etc.）、2, 3-DPG不足による酸素解離曲線の左方移動、骨軟化症（くる病）etc.
【対策】	リンと活性型ビタミンDの経口投与

腎不全

急性腎不全
acute
renal failure
（ARF）

【概念】

日or週の単位で腎不全に陥るもの。多くの場合には可逆的

【分類】

	腎前性急性腎不全	腎性急性腎不全		腎後性急性腎不全
	腎前性急性腎不全	糸球体性	急性尿細管壊死	腎後性急性腎不全
概念	腎血流量が減少したために、糸球体濾過量が減少し、腎が役に立たなくなった状態	糸球体が壊れて、腎が役に立たなくなった状態。腎性急性腎不全の約5％	尿細管が壊れて、腎が役に立たなくなった状態。腎性急性腎不全の約95％	尿路の閉塞により、尿細管圧が上昇し、糸球体濾過量が低下することによって、腎が役に立たなくなった状態
原因疾患	脱水、出血、うっ血性心不全、肝硬変、ショック、過度の降圧薬の使用（低血圧）etc.	急速進行性糸球体腎炎、Goodpasture症候群、ループス腎炎etc.	腎虚血（ほとんどが腎前性腎不全からの移行）、腎毒性物質（Hb、ミオグロビン、造影剤、アミノ配糖体、アムホテリシンB、CDDP、シクロスポリン、Cd、パラコートetc.）によるもの	両側性の尿管閉塞（子宮癌、後腹膜の転移性腫瘍、後腹膜線維化症、両側性尿管結石）、尿閉をきたす疾患（前立腺肥大、前立腺癌etc.）
尿所見	乏尿が必至（無尿はまれ）		乏尿がほとんど（時に尿量正常）	乏尿～無尿（閉塞解除⇒とたんに多尿）
尿所見	低Na⁺尿、高張尿		高Na⁺尿、等張尿	高Na⁺尿、等張尿
BUN/Cr比	↑↑		↑	↑↑

【症状】

乏尿期: 乏尿、体液過剰に伴う高血圧・浮腫・肺水腫・うっ血性心不全、高窒素血症、電解質異常（Na↓、K↑、代謝性アシドーシス、Pi↑、Ca↓）、腎性貧血、続発性副甲状腺機能亢進症
利尿期（数日ないし数週間後～）: 多尿ぎみ、電解質異常（Na↓、K↓）

【鑑別】

腎前性腎不全と腎性腎不全の鑑別

	腎前性腎不全	腎性腎不全
尿浸透圧	＞500mOsm/l・体重	≒300mOsm/l・体重
尿中Na⁺濃度	＜20mEq/l	＞40mEq/l
尿中Na⁺排泄率（FENa）	＜1％	＞1％
BUN/Cr比	＞20	10～20
尿中Cr/血清Cr比	＞40	＜20

【治療】

腎前性腎不全、腎後性腎不全⇒原疾患に対する治療が中心

急性尿細管壊死⇒乏尿期には、高K血症の治療（グルクロン酸Ca静注、陽イオン交換樹脂注腸、NaHCO3静注、GI療法etc.）、水・Na⁺・K⁺の摂取制限、食事療法（蛋白制限、糖類中心の高カロリー食）、早めの透析療法などが行われる。利尿期には、電解質異常に対する対症療法が行われる

慢性腎不全
chronic
renal failure
（CRF）

【概念】	数ヶ月から数年の単位で腎不全に陥るもの。ほとんどが不可逆的
【分類】	第1期…糸球体濾過量↓。自覚症状（－）。50％以上のネフロンが生きている第2期…糸球体濾過量↓、軽度の高窒素血症。日常生活への支障（－）。30％以上のネフロンが生きている第3期（腎不全期）…糸球体濾過量≦30％、血清Cr値＞2mg/dl。臨床症状を伴う。生き残ったネフロンは30％以下第4期（尿毒症期）…尿毒症症状を呈する
【病態】	糸球体濾過量は全体として減少しているが、生き残ったネフロンは糸球体過剰濾過の状態になって、代償している慢性腎不全では、経過を通して1日のCr排泄量はほぼ一定
【症状】	多量の等張尿（特に夜間尿が目立つ）、続発性副甲状腺機能亢進症、腎性骨異栄養症（線維性骨炎＋骨軟化症）、異所性石灰化（関節周囲、皮膚、動脈壁、球結膜etc.）、高血圧（←主に体液貯留のため）、腎性貧血（主に正球性正色素性貧血）、易感染性（←細胞性免疫↓による）、小児では成長障害
【検査】	血液検査⇒高窒素血症（BUN↑、Cr↑etc.）、糖代謝異常^※、脂質代謝異常（高TG血症、低HDL血症） ※腎でのインスリン分泌が減少するためと考えられている尿の検査⇒尿の濃縮力↓・希釈力↓ 電解質代謝異常…Na→～↓、尿中Na排泄率（FENa）↑、K→～↑、尿中K排泄率（FEK）↑、代謝性アシドーシス、AG↑、Mg→～↑、Pi↑、Ca↓
【鑑別】	急性腎不全との鑑別には、腹部超音波検査が有用（腎の大きさと腎皮質の厚さをみる）
【治療】	食事療法…低蛋白、高カロリー、ある程度の塩分制限を行う。水分制限は原則として不要 ※Ccr≦70ml/分の場合⇒蛋白摂取量は0.6～0.7g/kg/日、エネルギーは35kcal/kg/日、食塩は7g/日以下降圧療法…利尿薬（腎機能がある程度残っている場合にはサイアザイド系、腎機能がかなり低下している場合にはループ利尿薬）、降圧薬（ACE阻害薬、Ca拮抗薬） ※ACE阻害薬は腎機能低下時は危険電解質異常に対する治療…沈降炭酸Ca薬（⇒Pi↓）、活性型Vit. Dの大量・間欠的投与、高K血症の治療貧血の治療…EPO製剤の静注（内服薬はない）透析療法…血清Cr値≧8mg/dl or Ccr≦10ml/分が基準。これに臨床症状と日常生活の障害度を加えて総合的に判断される

尿毒症
uremia

【概念】	急性腎不全・慢性腎不全の終末像。腎機能の高度の低下に伴って全身の臓器に障害が及び、多彩な症状を呈するに至った病態
【症状】	精神神経症状…易疲労感、頭重感、記銘力低下、幻覚、錯乱状態、昏睡状態、羽ばたき振戦etc. 左右対称で四肢末端優位の末梢神経障害…restless leg、burning feet etc. 循環器症状…高血圧、心不全、浮腫、尿毒症性心膜炎、高K血症による突然の心停止etc. 呼吸器症状…尿毒症肺（肺水腫）、Kussmaul大呼吸etc. 消化器症状…食欲不振、悪心・嘔吐、下痢、吐血、下血、アンモニア臭を伴う口臭、消化管の多発性びらんetc. その他…貧血、出血傾向、易感染性、皮膚の掻痒感etc.
【検査】	血液検査⇒著明な高窒素血症、AG↓etc. 脳波検査⇒徐波化

治療

利

尿

薬

炭酸脱水素
酵素阻害薬

【薬剤】	アセタゾラミド
【機序】	H2CO3→H2O＋CO2の過程を阻害⇒近位尿細管におけるHCO3^-の再吸収を抑制⇒Na⁺と水の排泄↑
【特徴】	利尿作用が弱い
【適応】	緑内障の治療（眼圧降下）
【副作用】	代謝性アシドーシス

サイアザイド
系利尿薬

【機序】	遠位尿細管の初区域にあるNa⁺-Cl^-共輸送系に結合・阻害⇒Na⁺とCl^-の再吸収↓
【特徴】	利尿効果はそれほど大きくないが、マイルドな利尿効果・マイルドな降圧効果が期待できる
【適応】	利尿作用と降圧作用の両方が必要な場合の第1選択薬
【副作用】	続発性アルドステロン症（⇒低K血症、代謝性アルカローシス）、高尿酸血症、高血糖、高脂血症、高Ca血症、低Na血症、低Mg血症、低K血症
【禁忌】	無尿をきたしたケース・急性腎不全時（⇒薬効が発揮されない、高窒素血症が急激に増悪）、高Ca血症をきたしたケース（⇒さらにCa↑）、妊婦（⇒胎児の電解質バランスを乱す）

ループ
利尿薬

【薬剤】	フロセミド
【機序】	Henle係蹄の上皮細胞に存在するNa⁺-K⁺-2Cl^-共輸送系を阻害⇒Na⁺・K⁺・Cl^-の再吸収を抑制
【特徴】	即効性で強力な利尿作用を発揮し、腎機能がかなり低下していても使える
【適応】	強力な利尿作用を期待するケース、高Ca血症
【副作用】	続発性アルドステロン症（⇒低K血症、代謝性アルカローシス）、高尿酸血症、高血糖、脱水
【注意】	動脈硬化が進行しているケース、妊婦

K
保
持
性
利
尿
薬

スピロノ
ラクトン

【機序】	遠位尿細管の上皮細胞の間質側にあるアルドステロン作動性Na⁺-K⁺ポンプを阻害⇒抗アルドステロン作用（Na⁺再吸収抑制、H⁺・K⁺排泄抑制）
【特徴】	利尿作用はそれほど強力ではない
【適応】	アルドステロン症・高尿酸血症があるために他の利尿薬が使いにくい場合の第1選択
【副作用】	高K血症（⇒ACE阻害薬との併用注意）、抗アンドロゲン作用（月経不順、女性化乳房etc.）
【禁忌】	無尿に陥ったケース・急性腎不全時（⇒致命的な高K血症を起こす）

トリアム
テレン

【機序】	遠位尿細管の上皮細胞の管腔側にあるNaチャネルを阻害⇒Na⁺の再吸収を阻害
【副作用】	高K血症
【禁忌】	無尿に陥ったケース・急性腎不全時（⇒致命的な高K血症を起こす）

浸透圧
利尿薬

【薬剤】	マンニトール、グリセロール
【機序】	糸球体で濾過されるが、尿細管で再吸収されない⇒浸透圧活性を発揮⇒浸透圧利尿
【適応】	脳浮腫の治療
【副作用】	脱水（急速大量投与時）、乳酸アシドーシス、心不全

血

液

浄

化

法

透

析

療

法

血液透析
（HD）

【手技】	透析器、透析液、透析される人の血液が3要素透析時には毎分200mlの血液が必要なので、患者の前腕でシャント形成術が行われる。現在主に行われているのは、橈骨動脈と皮下静脈を皮下で吻合する内シャントである
【疾患】	糖尿病性腎症が最多。次いで慢性糸球体腎炎
【適応】	一般的にはBUN 80～100mg/dl以上、Cre 6.0～7.0mg/dl以上が緊急血液透析の開始基準とされている
【問題点】	透析中に生じる問題点・不均衡症候群…透析開始後30分くらいして、頭痛、悪心・嘔吐、全身痙攣、意識混濁などを生じる。血液浄化のスピードが速すぎることが原因・低血圧…急激な濾過が原因・その他…アミノ酸や水溶性ビタミンなどの欠乏症状長期透析に伴う問題点・腎の内分泌機能不全に基づく症状…腎性貧血、腎性骨異栄養症・Al中毒…Al脳症（進行性の痴呆、不随意運動、意識障害などをきたして、数ヶ月以内に死亡）、Al骨症（骨軟化症が中心）、EPO抵抗性の貧血。透析液中のAl（OH）3が原因。治療にはデフェロキサミンを用いる・透析アミロイドーシス…β2-MG由来のアミロイドが蓄積。手根管症候群が頻度として最も多い。また、椎間板にアミロイドーシスが生じると、破壊性脊椎関節症が起こる・後天性腎嚢胞（多嚢胞化萎縮腎）…無症状だが、長期経過の中で腎癌が起こることがある・慢性硬膜下血腫…透析患者は出血傾向にある
【備考】	物質の除去効率は、①分子量（小さいほど除去が容易）、②蛋白結合率（低いほど除去が容易）、③分布容量（小さいほど除去が容易）で決まる

腹膜透析
（PD）

【方法】	現在では連続携行式腹膜透析（CAPD）が広く普及している
【利点】	持続的で緩徐な透析が可能、社会生活を送る上で便利、blood accessが不要、中分子除去に優れる、飲水制限・食事制限が緩やか（K制限が不要で、NaCl制限も緩やか）
【欠点】	腹膜アクセスが必要、除水効率が劣る
【合併症】	腹膜炎（中でも硬化性被嚢性腹膜炎はきわめて予後不良）、高脂血症

血漿交換

【方法】	血液を体外に取り出した後、遠心分離などの方法によって、これを血球成分と血漿成分に分けた後、血球成分だけを新しい血漿成分とあわせて体内に戻す
【適応】	Guillain-Barre´症候群、過粘稠度症候群（原発性マクログロブリン血症etc.）、TTP、家族性高コレステロール血症のホモ型、劇症肝炎、ABO血液型不適合者間or抗リンパ球抗体陽性者間の腎移植の前処置etc.

吸着療法

【方法】	取り出した血液をそのままor血漿成分を分離した後に、特定の吸着剤に接触させることによって、目的に物質を特異的に除去した血液or血漿を再び体内に戻す
【適応】	現在実用化されているのは、LDL吸着、抗A抗体吸着、抗B抗体吸着etc.

腎移植

【適応】

ほとんどの末期腎不全患者（ただし、活動性の感染症のある場合、悪性腫瘍を合併している場合は禁忌。再発が予想される疾患では適応を慎重に判断する必要がある）

【手技】

摘出した腎は通常、右腸骨窩に置き、腎動脈は内腸骨動脈と端々吻合し、腎静脈は外腸骨静脈と喘側吻合する。尿管は膀胱に吻合させ、新しく尿管口を作る。特殊な場合を除いて、患者固有の腎は摘出しない

【拒絶】

	原因	時期	症状	予防・治療
超急性拒絶反応	術前からドナーのリンパ球に対して特異的抗体をもっていた場合or血液型不適合の場合に起こる	移植後12時間以内	乏尿、無尿、発熱、移植部位の疼痛etc.	発症すると、治療法なし。前処置として血漿交換or吸着療法を行い、予防
急性拒絶反応	移植腎に対する細胞性免疫	移植後数日～数ヶ月以内	腎機能の低下	シクロスポリン・アザチオプリン・ステロイドの3者併用による免疫抑制療法
慢性拒絶反応	液性免疫やシクロスポリンの影響などが考えられている	移植後数ヶ月	無症候性蛋白尿、高血圧、腎機能低下	適切な治療法がない

薬剤による腎障害

	腎障害	腎以外の副作用
シスプラチン	尿細管障害（低Mg血症、低K血症、低Ca血症）	胃腸障害、難聴、骨髄抑制etc.
アミノ配糖体	急性尿細管壊死	第Ⅷ脳神経障害
NSAIDs	急性腎不全、急性間質性腎炎	ショック、アナフィラキシー様症状、消化性潰瘍、骨髄抑制、アスピリン喘息etc.
シクロスポリン	間質性腎炎、巣状糸球体硬化症、末期腎不全	肝障害、中枢神経系障害、溶血性貧血、血小板減少etc.
アムホテリシンB	糸球体機能障害、尿細管性アシドーシス、腎性尿崩症etc.	皮膚粘膜眼症候群、中毒性表皮壊死症、心不全、不整脈、急性肝不全、アナフィラキシー様反応、無顆粒球症etc.
βラクタム系抗生物質	急性間質性腎炎	アレルギー反応etc.

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